老年女性，“全身发冷、大汗、上腹部不适3小时”入院，次日为何血压逐渐下降至死亡

病例信息

主诉：患者女性，82岁，以“全身发冷、大汗、上腹部不适3小时”06-22入院。

简要病史：患者3小时前无诱因出现全身发冷、大汗淋漓、全身不自主抖动，伴上腹部不适、心悸、乏力（患者描述不清），无胸闷、气短、胸痛，无端坐呼吸，当时未测量体温，家属测心率快、血压偏低（具体不详），予以含服“麝香保心丸 2粒”后遂急来我院就诊，急诊科遂以“心悸待查 高度房室传导阻滞？”收住我科。患者入科后呕吐1次，非喷射状，为胃内容物，未见咖啡色物质，无腹胀、腹泻、腹痛，无头痛、头昏，无黑曚、晕厥，无意识及肢体活动障碍，无咳嗽、咳痰，食纳差，小便正常，未解大便。

体格检查：体温：36.0℃ 脉搏：50次/分 呼吸：21次/分 血压：160/90mmHg 血氧饱和度95%，神志清，精神差，呼吸略快，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音。心率50次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下按压不适，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。既往有“冠心病 心律失常、高血压、糖尿病、痴呆”病史。

辅助检查：急诊科辅助检查：血常规：RBC 3.56×1012/L HGB 105g/L HCT 30.40%；电解质（-）；心电图：高度房室传导阻滞，ST-T异常改变。      

治疗经过： 入院后相关化验检查结果：心肌损伤、凝血正常；肝功：谷丙转氨酶  37U/L,谷草转氨酶 45U/L；肾功：胱抑素C 1.60mg/L,尿素 14.29mmol/L,肌酐 114.3umol/L,尿酸 451.0umol/L,二氧化碳 16.1mmol/L；D-2聚体：2.14mg/L；NT-proBNP 996.9pg/mL；随机血糖 12.1mmol/L。血脂、C反应蛋白、电解质、糖化血红蛋白、肌钙蛋白均大致正常；血常规：WBC 14.75×109/L RBC 3.30×1012/L HGB 100g/L N% 90.81% L% 0.68% HCT 27.9%；尿常规：白细胞+1,酮体+-,尿蛋白+2,糖+3,隐血+1,镜检红细胞 1-3/HP；血糖 9.41mmol/L；同型半胱氨酸 19.4umol/L；心肌酶：乳酸脱氢酶 324U/L,肌酸激酶同工酶 39U/L；血淀粉酶 163U/L；降钙素原 1.27ng/ml；胃酶三项：G-17 113.5pg/mL；血气分析：PH 7.382mmHg，PCO2 27.7mmHg，PO2 85.9mmHg，PO2/FO2 344mmHg，Lac 3.3mmoL/L,HCO3- 16.4mmol/L,BE -8.7mmol/L。粪常规（-）；粪隐血试验（+）。复查血常规：WBC 7.58×109/L RBC 3.80×1012/L HGB 111g/L N% 74.57% L% 16.9% HCT 32.50%；粪常规：棕褐色稀汁样大便, 便白细胞 2-4；粪隐血试验（+）；凝血：PT 26.9s,INR 2.59；肾功：尿素 13.80mmol/L,肌酐 137.9umol/L,尿酸 354.0umol/L,二氧化碳 7.3mmol/L；电解质（-）；心肌酶：谷草转氨酶 77U/L,α-羟丁酸脱氢酶 221U/L,乳酸脱氢酶 350U/L,肌酸激酶同工酶 66U/L,肌酸激酶 539U/L；肌钙蛋白（-）；D-2聚体：8.59mg/L；NT-proBNP >35000pg/mL；随机血糖 6.3mmol/L；血气分析：PH 7.195mmHg，PCO2 25.5mmHg，PO2 81.7mmHg，PO2/FO2 282mmHg，Lac 10.2mmoL/L,HCO3- 9.8mmol/L,BE -18.3mmol/L。出血热抗体（-）。

动态血压监测：日间血压最高152/80mmHg，夜间血压最高204/142mmHg，血压变异性大，非杓型血压，建议复查。

动态心电图：窦性心律；一度房室阻滞；间歇性二度I型房室阻滞；间歇性二度I房室阻滞2:1下传；间歇性室性早搏，部分呈二联律；可见房早未下传；阵发性心房颤动；可见交界性逸搏心律；ST-T改变；心室晚电位 阴性。

辅助检查：

后复查

处理分析

入院后予以改善循环、抑酸保护胃黏膜、补液支持等治疗。患者于2024-06-23下午出现发热1次，体温38.1℃，予以口服布洛芬退热处理后体温逐渐下降，于2024-06-24 1:29测血压发现下降至70/40mmHg，给予静点参麦注射液养阴生津升压治疗；患者于02:17分开始血压测不出、脉搏扪不到，四肢湿冷、大汗淋漓，气短、气喘，烦躁不安，心电监护显示心率95次/分左右，指脉氧96%左右，听诊双肺呼吸音粗、双肺底可闻及少量湿性啰音，腹部略膨隆、叩诊呈鼓音，立即给予参麦注射液+盐酸多巴胺注射液+重酒石酸间羟胺注射液升压、注射用兰索拉唑保护胃黏膜、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+多索茶碱注射液平喘、补液等治疗；患者于03:34分心率下降至43次/分，指脉氧测不出，意识逐渐模糊、喉中有分泌物、不能咳出，立即给予取枕平卧，静脉注射盐酸肾上腺素注射液、球囊面罩辅助呼吸，吸痰（吸出大量咖啡色液体及粘痰），患者心电监护显示心率逐渐上升至78-90次/分，意识转清；03：55分患者再次出现意识模糊、立即给予心肺复苏、球囊面罩辅助呼吸、气管插管、接入呼吸机、氧浓度100%、模式为A/C模式、潮气量400ml、呼吸频率18次/分，并吸痰（吸出大量咖啡色液体），反复静脉注射盐酸肾上腺素注射液，静脉注射尼可刹米注射液+盐酸洛贝林注射液+地塞米松磷酸钠注射液；04:30心电监护示室性逸搏心律，心率38次/分，持续给予胸外按压及反复静脉注射盐酸肾上腺素注射液，患者于05：50分呼吸心跳停止、大动脉搏动消失、瞳孔散大固定、心电图示一等电位线，抢救无效，宣布临床死亡。          

死亡诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 心律失常 I度房室传导阻滞 间歇性II度房室传导阻滞 室性早搏 阵发性心房纤颤 心功能Ⅲ级；2.急性胰腺炎？3.肾功能不全；4.高血压3级（很高危）；5.2型糖尿病；6.痴呆；7.胆结石；8.贫血（轻度）。