【继续教育专题讲座系列】胎儿－－ 双胎妊娠

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序言
与检查两个单胎相比，双胎妊娠的超声检查包含了更多的内容。具体有对双胎特征性表现的评估－－羊膜特性和绒毛膜特性――以及查找仅发生于双胎的异常，例如双胎输血综合征。对双胎妊娠而言，超声一直是一项重要的技术，其有助于在孕早期鉴别及确诊双胎妊娠，并在随后的孕期内对并发症进行监测。

双胎的发生频率与类型
在美国，分娩双胎的几率大约为1/(80~90)。有70％的双胎为双卵双胎（异卵双胎），由两个不同的卵子分别受精而成；而30％为一卵双胎（同卵双胎），由单个受精卵分裂而成。在所有人种中一卵双胎的发生率相同，约为（3～5）/1000。相反，有若干因素影响着双卵双胎的发生率，包括人种、产次以及针对不孕症的诱排卵治疗。在近期最终生产的病人中，双卵双胎妊娠的发生率接近50％。（表17-1）（1-3）

类型
双胎妊娠胎盘生成类型取决于其绒毛膜特性，胎盘数量，及羊膜特性，羊膜囊的数量。可有三种胎盘生成类型：双绒毛膜腔－双羊膜腔、单绒毛膜腔－双羊膜腔以及单绒毛膜腔－单羊膜腔。一个双胎妊娠的胎盘生成类型依赖于双胎形成的时间(表17-2)。其距受精时间越远，羊膜和绒毛膜的分离就越少。所有的双卵双胎都是双绒毛膜腔－双羊膜腔的，他们在排卵和受精时就已经分裂了。单卵双胎以受精后不同的时间来划分，并因此可表现为多种胎盘生成类型之一。(1,3)单绒毛膜腔－双羊膜腔的单卵双胎妊娠约占总数的2/3，单绒毛膜腔－单羊膜腔约为1/3，而双绒毛膜腔－双羊膜腔的情况就少于1％了。(图17-1）

胎盘生成的超声评估
有若干超声特征都能用于确诊胎盘生成类型(表17-3 )。(3,4 )当羊膜能够被辨别时即能确诊双羊膜腔妊娠。未找到羊膜并不能证明其单羊膜性。只有当羊膜未显示及两根脐带互相缠绕同时存在时，单羊膜腔妊娠才能够被诊断。
如果发现有两个胎盘或不同的胎儿性别，双绒毛膜妊娠可以确诊。当缺乏这些表现时，膜性增厚可以预测其绒毛膜特性。较厚的羊膜提示双绒毛膜妊娠，相反，薄的、纤细的羊膜则提示单绒毛膜特性。(图17-2A-D及图17-2E-F)。在妊娠早期（头三个月），膜性增厚预测绒毛膜特性准确率极高(图17-3 )，到了后期，准确率约为83％。(4)

预后
因为并发症的性质及发病率随绒毛膜特性及羊膜特性而变化，所以双胎妊娠的预后取决于其胎盘生成类型。羊膜分离的越远，并发症发生的就越少，因此双绒毛膜腔－双羊膜腔双胎预后最好，单绒毛膜腔－双羊膜腔双胎预后较差，单绒毛膜腔－单羊膜腔双胎预后最差(表17-4)妊娠早期超声证明有两个胎心搏动，根据胎盘形成类型、检查时的胎龄以及有无声像图异常可以预测妊娠结局的可能性（零个、一个或两个活产婴儿）。(1,5)

双胎妊娠的并发症
与单胎相比，双胎妊娠具有更高的并发症发生率，不仅因为一些发生于单胎的产科并发症更常见于双胎，同时也由于某些并发症仅发生于双胎（表17-5）。多胎妊娠较单胎更易导致早产，并因此提高了早产相关的新生儿期发病率与死亡率的危险度。其它一些产科并发症在双胎也会更常见（见表17-5）。例如，单卵双胎就有更高的胎儿畸形发生率，包括无脑畸形、脑积水、前脑无裂畸形、并肢畸形以及骶尾部畸胎瘤。这些畸形通常是不谐调的，仅影响一个双胎胎儿，即使这些双胎都是由同一个受精卵发育而来。（图17-4）
双胎特殊的并发症依赖于胎盘形成类型。（3）单绒毛膜双胎会产生一些通过共同胎盘血管吻合而引起的并发症。单羊膜双胎在其共同的羊膜腔内有较高的发生脐带缠绕及严重的脐带意外的风险。

双胎输血综合征
双胎输血综合征是单绒毛膜双胎的并发症，是由通过双胎共同胎盘内的动静脉吻合由一个胎儿（供胎）到另一个胎儿（受胎）的不平衡的血液交换所导致。双胎输血综合征的声像图特点包括羊水容量的差异及胎儿大小的不谐调（图17-5）。（6-8）当双胎间估测胎儿重量的差异大于较大者的25％时，应当作出不谐调性的诊断。（9，10）贫血的供胎较小，且有羊水过少的症状。羊水过少可能会极为严重，以至于供胎被双层羊膜压迫、推挤到子宫壁上。若发生这种情况，则受累胎儿被称为贴壁胎。红细胞增多（感觉可翻译为血容量增多）的受胎通常大小正常，羊水过多，也可以发生水肿。供胎与受胎都会因接近70％的死亡率（宫内及围产期）而导致预后不良。当出现贴壁胎时，预后尤其差。