【规培笔记】胎儿宫内生长受限

先看一个病例，女，孕32周1天，常规超声检查：

多次测量腹围，均小于临床孕周约2-3周。

再看孕妇其他数据：

羊水已经尽量测量，指数99mm。总体看羊水并不多。

左侧子宫动脉

右侧子宫动脉

还有关键的胎盘：

胎盘成熟度III级。

我们来看看总体测量数据：

胎儿腹围及估测体重均低于第3百分位数。双侧子宫动脉PI值均高于第95百分位数。

怀疑FGR。

进一步将孕妇近几次的检查结果录入孕生通，绘制胎儿生长曲线：

由于多次检查并不是由同一人检查，所以曲线并不是完全准确，但胎儿的腹围及估测体重生长速率明显减慢。

综上，超声诊断：

今天结合2023年SOGC Guideline No. 442: Fetal Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management in Singleton Pregnancies，共同学习一下胎儿宫内生长受限。

胎儿宫内生长受限

一、理清两个概念

1.小于胎龄儿（small for gestation age，SGA）是指出生体重低于同胎龄体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿，但这个术语并没有考虑其潜在原因，并非所有出生体重小于同孕龄体重第10百分位数者均为病理性得生长受限。有25%-60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”。这部分胎儿除了体重及体格发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。

2.胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR；或 intrauterine groth retardation，IUGR）指无法达到其应有生长潜力的SGA。其发生率为3%-7%，围生儿死亡率是正常胎儿的4-6倍，占我国围生儿死亡总数的42.3%。

通常，我们将小于胎龄儿（SGA）指正常小样儿，即生长速度稳定的持续性小胎，多普勒血流监护没有明显异常，不伴胎儿畸形和遗传性疾病，其围生儿常无不良结局。宫内生长受限（FGR）指某些病理过程阻碍胎儿生长达到其应有的生长潜力，可同时伴有母胎多普勒血流异常。

二、FGR的病因

三、分型

按照胎儿数目不同：单胎妊娠FGR和选择性FGR（sIUGR）。

按照胎儿是否匀称：匀称型FGR和非匀称型FGR。

按照发生的时间不同可分为：早发型FGR和晚发型FGR。

（不匀称型胎儿生长受限临床比较常见，不良因素主要作用于妊娠中、晚期，多伴有子宫胎盘功能不足。通常考虑胎盘疾病，母体疾病所致。其超声主要特点为：胎儿腹围相对于其他生长测量指标更为落后，超声表现为测量双顶径、头围可正常或稍小于孕周，但腹围、股骨长度低于同孕周正常值第10百分位数。胎盘体积可正常，但功能下降。）

四、超声评价

1.确定孕周，使用早孕期超声胎芽长或者NT测量顶臀径。与月经龄比对，如果开始就小，只能说明月经龄孕周不准，需要使用早孕重新校正后计算目前胎龄。

2.胎儿生物学测量：标准切面测量双顶径、头围、腹围、股骨长度。尤其是腹围多次测量。

3.多普勒评估：包括母体双侧子宫动脉（UtA）、脐动脉（UA）、静脉导管（DV）、大脑中动脉（MCA ）、脑胎盘比（CPR）。

关于多普勒评估，以下这段话解释的非常好：

胎盘循环阻力增高，可引起胎儿缺氧，为保证重要脏器(脑、心、肾上腺)的血供，出现代偿性血流动力学改变：

①大脑中动脉舒张期血流增加，搏动指数减小

②肾血流量减少，导致羊水量减少

③胃肠的血流量减少，引起肠系膜和肠壁缺血坏死，出现肠管回声增强。

这种血流的重新分布机制，使脑血流增加，也称“脑保护效应”，因此用大脑中动脉的多普勒频谱分析可以很好地评价FGR。

如果缺氧未能得到及时解决，这种“脑保护效应”持续存在，静脉导管也将扩张，可以使更多的血流通过卵圆孔进入左房，再到左室，通过主动脉供应头部。

有异常大脑中动脉多普勒频谱但是脐动脉多普勒频谱正常的胎儿分娩较早，出生体重低，经阴道分娩少,剖宫产率增加,收入新生儿监护的多，因此，有人提出大脑中动脉/脐动脉阻力指数的比值似乎比单独的脐动脉或大脑中动脉阻力指数更精确。

4.羊水量、腹水、胎盘成熟度。

五、领悟与实际应用（感谢鄂尔多斯妇产医院超声科白主任指导）

白主任：SGA和FGR都是小，首先标准都是腹围或体重＜第10百分位数，但是FGR一般有血流动力学异常，所以强调生长潜能，越长越小的是FGR （生长曲线速度减慢）。

正常胎儿生长速度

正常小样儿（SGA）

胎儿生长受限（FGR）

白主任：要么血流异常直接诊断，要么第一次只报小，第二次生长曲线比第一次还小，就报FGR了。如果没有血流动力学异常，超声就只报小，也就是SGA，这种肺成熟还可以，围生期死亡率不高。

白主任建议使用孕生通胎儿医学计算器：

可以看到胎儿腹围位于第1.9百分位数，胎儿估测体重位于第1百分位数，均低于第3百分位数。

生长曲线可以在这里画：

六、最新指南标准（感谢鄂尔多斯妇产医院超声科白主任指导）

2023年SOGC（加拿大妇产科医师协会）发布指南：

1.早发型FGR（＜32 weeks）

诊断方法一：满足以下任意一条件即可诊断

①腹围或胎儿估测体重（EFW）＜第3百分位数

②脐动脉舒张末期血流消失

诊断方法二：腹围或EFW＜第10百分位数

且满足以下至少一个血流指标异常，可诊断：

①子宫动脉搏动指数（PI）＞第95百分位数

②脐动脉搏动指数（PI）＞第95百分位数

2.晚发型FGR（≥32 weeks）

方法一：腹围或EFW＜第3百分位数，可诊断。

方法二：满足以下至少两个条件，可诊断

①腹围或EFW＜第10百分位数

②胎儿生长速度下降：在生长曲线上，腹围或EFW百分位数下降＞50百分位数（例如从第70百分位数下降至第20百分位数以下）——这条原文不易理解（crossing 2 quartiles），感谢英语大神！

③脑胎盘比值（CPR）＜第5百分位数 或 脐动脉PI＞第95百分位数。

最后共勉：

@ 论坛助手

不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.5.31