病例有一种胸痛，不是“胸”痛，而是“肉”痛！

先看病例：

病例一：

35岁女性患者，因“左侧胸膜炎样疼痛2天”就诊。

患者无吸烟史，未服用避孕药，但4个月前曾足月分娩。

查体无异常。

实验室检查显示白细胞计数轻度升高（11,480/mm³），C反应蛋白显著增高（78 mg/L），D-二聚体水平为660 ng/mL（正常值<500 ng/mL）。

心电图和超声心动图结果正常。

初始后前位胸片未见异常，但侧位片提示胸骨后肿块及左侧少量胸腔积液（图1A）。

图1A 胸部侧位X线摄影： 箭头指向胸骨后肿块；箭标示处指向胸腔积液

考虑到产后情况和D-二聚体轻度升高，完善了CTPA检查，未发现肺栓塞。但于左心膈角见一脂肪密度病灶，周围环绕炎性组织（图1B）。

图1B CTPA显示左心膈角处一脂肪性病变（箭头），周围环绕炎性组织，伴有少量胸腔积液（箭）

经非甾体抗炎药治疗后症状迅速缓解，2周后复查CT显示病灶基本吸收（图1C）。

图1C 两周后CTPA：左心膈角处病灶（箭头所示）已基本完全消退，未见胸腔积液

病例二：

54岁女性患者，表现为突发胸膜炎样胸痛，初次发作后2天自行缓解。心电图和胸部X光都正常。3周后疼痛复发。

第二次就诊时胸片显示左心缘旁明确高密度影（图2A）。CT显示病灶为脂肪密度（CT值-48 HU），边缘见环状强化（图2B），并伴有邻近心包膜局限性增厚。

图2A 胸部X线片显示左心旁高密度影（箭头所示）；2B 增强CT显示心旁高密度影对应被厚环包绕的心包外脂肪（箭头所示），注意伴随的心包增厚（箭）

予镇痛对症处理后患者疼痛于1周内消失。

2个月后影像学随访证实心旁密度消失（图2C）。胸部CT显示脂肪病变及邻近心包增厚显著减小（图2D）。

图2C 2个月获得的随访胸部X线片显示心旁高密度影已消失；2D 随访CT显示心包外病灶体积显著缩小（箭头所示），相邻心包增厚已消失

病例三：

50岁男性患者，因“急性左胸痛3天”入院，疼痛随呼吸和体位改变加剧。

胸片见左心旁模糊影（图3A）。CT检查发现一边界清晰的脂肪性肿块，其内部可见致密条索影（图3B）。

图3A 胸部X线片显示左心旁高密度影（箭头所示）；3B CT平扫显示被包裹的脂肪病灶，内部可见条索状影（箭头所示）

因不能完全排除脂肪肉瘤，患者接受了胸腔镜手术。

术后病理证实为“脂肪组织坏死伴炎细胞浸润”，未见肿瘤细胞。

病例四：

80岁男性患者，因突发胸痛、高热（T 40.1°C）和低氧血症就诊。

实验室检查提示感染（WBC 12,050/µL，CRP 6.46 mg/dL）。

胸片显示右下肺野团块影（图4A）。胸部CT证实该团块为坏死的纵隔脂肪组织，并合并邻近肺叶的吸入性肺炎（图4B）。

图4A 入院时胸部X线片示右下肺野团块影；4B CT显示肿块和坏死的心包外脂肪（箭），并伴有吸入性肺炎（箭头）

经抗生素及对症治疗，患者感染控制。

2个月后随访影像显示肺部炎症吸收，原脂肪病灶亦显著缩小（图4C, D）。

图4C, 4D 2个月后复查的胸部X线片和胸部CT

病例五：

39岁健康女性患者，因急性左侧胸痛就诊，深呼吸时加重。

体格检查、心电图、肌钙蛋白和D-二聚体均在正常范围。

后前位胸部X线片显示有一与左心缘相连的高密度影（图5A），侧位片上位于胸骨后（图5B）。CT显示左心包旁一脂肪病灶伴周围条索影（图5C）。

图5 标注后的后前位及侧位胸部X线片与轴位胸部CT图像

予镇痛保守治疗，预后良好。

病例六：

18岁女性患者，体重指数偏高，主诉“左侧胸痛3天”。疼痛突发，性质为刺痛，吸气时加重，并从左前胸放射至左肩胛区。

无重大既往病史，唯一常规用药为复方避孕药。

查体无特殊。

D-二聚体升高（0.77 µg/mL），C反应蛋白26 mg/L，肌钙蛋白正常。

胸部X线检查结果正常。CTPA排除了肺栓塞，但清晰显示左心包旁一11毫米卵圆形脂肪密度病灶，周围环绕致密条索影（图6A），伴少量胸腔积液。

图6 左心包外脂肪区内可见一11毫米卵圆形病灶，呈脂肪密度，周围环绕致密条索影（箭头所示）；同时伴有左侧胸腔积液

予布洛芬口服，症状数日内完全缓解。

诊断：心外膜脂肪坏死（Epipericardial Fat Necrosis, EFN）。

综述：

心外膜脂肪坏死（Epipericardial Fat Necrosis, EFN）是一种罕见但重要的良性病因，常表现为急性胸膜炎样胸痛。由于其症状与肺栓塞、急性冠脉综合征等急症相似，极易被误诊或漏诊。

一、 临床与诊断要点

1. 临床表现： EFN典型表现为既往健康者突发的、单侧（多为左侧）胸膜炎样胸痛，可向肩部放射。查体通常无特异性发现。
2. 实验室检查： D-二聚体可轻度升高，同时可能伴有C反应蛋白和白细胞计数的轻度增高，这反映了急性坏死引发的炎症反应。心肌酶谱通常正常。
3. 影像学诊断： 胸部X线有时可表现为心旁高密度影，但常漏诊。增强CT是诊断EFN的金标准，其特征性表现为：

• 核心特征： 位于心包旁的、类圆形的脂肪密度病灶（CT值通常为负值）。
• 伴随征象： 病灶周围可见炎性条索影、邻近心包增厚，以及少量胸腔积液。
• 上述特征结合急性胸痛，构成诊断EFN的典型三联征。

二、 鉴别诊断

EFN主要需与以下疾病进行鉴别：

1. 肺栓塞： 两者症状和D-二聚体升高重叠度很高，但CTPA可明确排除肺栓塞并发现EFN特征性病灶，是首选的鉴别方法。
2. 心包炎： 均可有胸痛和心包增厚，但EFN无典型心电图改变，且核心是脂肪坏死而非心包本身的炎症。
3. 纵隔脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤： 这是最重要的影像学鉴别。脂肪瘤通常密度均匀、无周围炎性改变；而脂肪肉瘤可能显示软组织成分或侵袭性生长。EFN的急性起病、自限性病程及典型的周围炎性“晕环”是鉴别的关键。对于不典型的病例，短期影像学随访显示病灶缩小或消失，可有力支持EFN的诊断。

三、 治疗与预后

EFN是一种自限性良性疾病，治疗以保守为主：

• 核心治疗： 非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬或阿司匹林，能有效缓解疼痛和炎症。疼痛通常在用药后数日内缓解。
• 随访： 建议在诊断后2-3个月行CT复查，以确认病灶缩小或消失，从而进一步排除潜在恶性肿瘤，并确认诊断。
• 重要原则： 应避免不必要的外科手术。历史上一些EFN病例因误诊为肿瘤而手术，现今通过典型的CT表现和良性临床病程，完全可以实现无创诊断和管理。

四、小结

EFN是急性胸痛鉴别诊断中一个不容忽视的“模仿者”。提高临床警觉性，掌握其“脂肪核心伴炎性晕环”的CT特征，并理解其自限性的自然病程，是实现精准诊断、避免过度治疗的关键。对于放射科和胸科医师而言，在评估急性胸痛患者的影像时，在心膈角多看一眼，或许就能为患者免除不必要的痛苦。

参考文献

1. Simon C, et al. CHEST. 2019;155(1):e17-e20.

2. Pineda V, et al. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(5):1234-1236.

3. Ikeo S, et al. Respirology Case Reports. 2022;10(1):e01068.

4. Mohamed Hoesein FAA, et al. Heart. 2015.

5. Timmons P, et al. Thorax. 2022;77(4):420-421.

注：本文首发于个人公众号“呼吸小磨坊”。