病例分享｜一口鱼肉导致的开胸开腹

2023年4 月的一个下午，四川大学华西医院血管外科接到一个特殊的转诊：患者吃鱼被刺卡住，急诊开胸手术找鱼刺，没找着。

而推入血管外科病房的患者，除了胸部一道手术伤口疼痛之外，并无发热、腹痛腹胀等情况，生命体征一切平稳，与常人无异。

这让我们有些摸不着头脑：因为一根小小的鱼刺急诊开胸，还没找到，并且要来华西接着找？

吃了块鱼肉之后，却需要急诊开胸

时间回到 7 天前，患者最初前往医院，却并不是因为这根鱼刺。

因慢性胃炎，他在当地医院预约了住院、进行胃镜检查。

在入院采集病史时，当地医生注意到，该患者从 2 天前就开始感到胸骨后隐痛，此外无任何不适。这在临床上存在心脏方面疾病、反流性食管炎等多种可能。很快，血检结果排除了心脏因素，而关于反流性食管炎的推测，仍需借助胃镜探查。

于是，患者按照本来的预约进行了胃镜检查，但检查结果仅显示：提示胃炎可能，其他无任何异常，更无反流性食管炎的典型征象。

只是慢性胃炎，并不能解释患者持续的胸部隐痛。在进一步的胸部 CT 探查下，众人看到了惊险的一幕：在患者的气管分叉处下方，有一个高密度的尖锐异物，并且该异物已穿过胸主动脉，形成了食管主动脉瘘。

胸部断层 CT 影像：箭头所指白色条状物为鱼刺

这让医生们迅速对病情有了新的评估：胸部隐痛只是表象，患者随时可能大出血。

虽然患者目前只感到胸部隐痛，但异物如果不尽快去除、瘘口持续增大，则会导致纵隔出血、主动脉破裂致出血性休克等；另一方面，也可能损伤主动脉内膜形成主动脉夹层等。以上任何一种情况都可能随时出现，并危及生命。

但这根缝衣针大小的异物，是从哪儿来的呢？

震惊之余，医生再次向患者追问病史，发现了始作俑者：一根鱼刺。在入院前2天，患者曾吃鱼被刺卡住。在立即大口吞咽馒头后，患者喉部的异物感消失，便以为鱼刺已经脱落。

鱼刺当时确实是从食道脱落，但却并不像患者及家属想的「跟馒头一起顺进胃里、一块被消化」，而是在馒头的挤压下，穿破食管后扎进胸主动脉，形成主动脉食管瘘。

目前的情形，需要尽快开胸手术，填补瘘口并把鱼刺取出。

还没开始商讨手术细节，医生们就遇到了第一道难题：面对一个健步走进医院、只是想做胃镜的患者，突然告知其需要马上急诊开胸手术？

病情危急之下，医生们直接给患者及家属展示CT检查影像，并解释了目前病情的凶险情况。虽然感到意外，但考虑到这根鱼刺就像体内的不定时炸弹，随时可能危及生命，患者还是接受了手术建议，尽快将其取出。

于是，在 CT 检查结果出来的当晚，患者被推上台，进行一次特殊的开胸手术。

胸开了，鱼刺却找不到了？

但接下来的情况，却让手术室的医生们陷入了慌乱：胸开了，鱼刺呢？

按照计划开胸之后，手术团队在只找到了主动脉的损伤部位，并未发现 CT 上显示的鱼刺。再进一步对本次手术可探查的范围仔细搜寻后，仍然没有发现鱼刺的踪迹。

治疗团队立即与家属沟通、达成一致：先修补损伤的主动脉，尽快结束手术。在术后重新进行 CT 扫描，寻找鱼刺的去向。但术后，全身 CT 扫描结果仅显示患者的腹腔动脉内存在可疑异物，但并不能确定其性质和详细位置。

手术结束了，患者接下来的病情走向却是一个未知数。

鱼刺并不固定，并且可能在转运或患者的移动过程中移位，出现多种可能。如果经主动脉再次刺入食管掉入消化道内，是较为乐观的情况。但如果经主动脉掉入血管、随血流到达身体其他地方，则可能损伤血管壁形成相应的动脉夹层，影响远端脏器的血供。

治疗团队在几经权衡之下，一通转诊电话，拨到了四川大学华西医院血管外科。