病例喝一口水牵出一个大案！一天造出一座喜马拉雅！

病例信息

【患者信息】：患者：男，30岁，已婚。

【主诉】：饮水呛咳后胸部疼痛30分钟余急诊科就诊。

【现病史及既往史】：患者自诉当晚21:00许，在家喝水时发生呛咳，后出现胸部疼痛，胸痛位于前胸部，呈持续性牵拉样疼痛不适，伴有流汗不适，深呼吸时疼痛可加重，无明显放射痛，与活动无明显关系，无明显胸闷、心悸、呼吸困难、黒朦、晕厥等症状，30分钟后为求诊治来诊。

既往史:高血压；扩张型心肌病。对:头孢类过敏。

【检查】：体格检查：T：36.2 ℃ P：116次/分 R：20 次/分 BP：159/123mmHg SPO2: 95 %  神清，一般情况可，查体合作，心肺腹（—），双下肢不肿。

【临床诊断】：初步诊断:1.胸痛待查。2.高血压3级

【治疗经过及结果】：

急诊科心电图：

血常规、血生化、凝血功能：

肺部CT：

电话接CT室报：心包中等量积液，立即查看患者，症状和体征相符，予盐酸艾司洛尔、硝普钠”等治疗后胸痛好转，拒绝住院，签字后自动出科。嘱不适随诊。

次日14:00左右无明显诱因出现腹痛不适，位于剑突下，呈阵发性胀痛不适，腹痛时伴有便意，排便后腹痛可稍缓解，无头晕、黒朦、晕厥，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难、夜间端坐呼吸，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无反酸、嗳气、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，再次急诊科就诊。

急诊科床旁心超：

为排除夹层及嗜铬细胞瘤行全腹增强CT:

急诊以“腹痛、高血压、心肌酶谱异常、心包积液、心力衰竭”收住。

入院心电图：

查体：体温：36 ℃,脉搏：105 次/分,呼吸：20 次/分，血压：149 /117 mmHg，体重：85 kg，身高：172cm，BMI：28.7kg/m² 步入病室，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官未见异常。扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，左肺呼吸音增粗，右肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊扩大，心率105次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（+），肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

 既往史：高血压病史5年，最高血压178/120mmHg，未规律服药，2年前住院发现（1）左心房（35mm）、左心室（58mm）增大；（2）室间隔增厚（12mm），室间隔运动减弱，EF：41%。考虑扩张型心肌病，给予口服“沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg BID 、 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD 、氢氯噻嗪片 25mg BID 、呋塞米片 20mg QD 达格列净片 10mg QD 、 阿托伐他汀钙片 20mg QN ”治疗，出院后即自行停药。有输尿管结石支架置入术、胆囊结石” 病史。

2年前资料：

2年前心电图：

2年前心超：

2年前高血压四项：

2年前冠脉造影：

入院8小时复查心电图：

一天造成一座喜马拉雅:

纠正心功能治疗复查心超，相隔1天心超变化大，是真实还是有误差？

血常规、血生化、BNP、心肌酶、D二聚体：

12小时复查肌钙蛋白（危急值）：

患者经纠正心衰、控制血压、抗凝治疗腹痛较前好转，无明显胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等症状，家属担心有心梗要求转院。

上级医院资料：

心脏核磁：

胸痛三联增强CT：

病例讨论

患者饮水呛咳后胸痛，随后好转，19小时出现腹痛，病程中始终无胸闷、气促自觉症状，检查结果却凶险万分！1.腹痛是何原因导致？2.心电图表现如何解释？3.心脏核磁与冠脉造影结果如何解读、有急性心肌梗死吗？4.心脏扩大、心衰最终原因是什么？请各位老师亮出火眼金睛，分析指导！