病例讨论丨“水”从何而来？
患者，60岁，女性。
主诉：“反复呼吸困难40年，加重1个月”。
现病史：患者于40年前反复出现活动后呼吸困难，间伴双下肢水肿，曾多次在我院住院治疗，诊断为：先天性心脏病：房间隔缺损、肺动脉高压、心房扑动，予以利尿减轻心脏负荷、抗凝及对症支持治疗后症状好转出院，平时服药情况如下：利伐沙班20mg Qd，呋塞米20mg Bid，螺内酯20mg Bid，达格列净10mg Qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg Qd。1个月前发热、畏寒，好转后出现活动后呼吸困难加重，夜间喘息，伴有咳嗽、咳白色稀痰，今次无伴双下肢水肿。
患者数天前同时出现呕吐，解暗红色大便数次/天。
无胸闷、胸痛，无腹痛，无皮损、畏光。
既往史：患者长期有双手及双上肢关节疼痛病史。既往有“重度胃下垂、肝淤血”病史，否认“高血压、糖尿病、肾病”病史。
个人史、婚育史及家族史均无特殊。
查体：体温36.1℃，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压94/71mmHg，指尖脉氧92％。体重42kg，神清，呼吸急促，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多湿啰音，以右肺明显，可闻及散在呼气相为主的干罗音。心界向两侧扩大，律齐，肺动脉瓣区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，第二心音亢进伴分裂。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统(-)。
化验室检查如下：
NT-pro-BNP：950.43 pg/ml（0-300)。
血气分析：pH：7.49，PO2: 80.4 mmHg，PCO2: 31.4 mmHg，HCO3: 25.9 mmol/L，乳酸：1.0 mmol/L。
血常规：白细胞12.43 x10^9/L(3.5-9.5)，中性粒细胞百分比：81.1%(40-75)。血红蛋白：137g/L(130-175)，红细胞：5.97x10^12/L(3.8-5.1)。MCV、MCH、MCHC均正常，血小板正常。
超敏C反应蛋白：25.22 mg/L(0-10)。
呕吐物OB阳性(+)。
大便常规提示为红色，OB阳性(+)。
D-二聚体、电解质、尿素氮、肾功能、肌钙蛋白、CK-MB、血脂、肝功能、白蛋白、黄疸指数、甲状腺功能、小便均正常。
入院时心电图如下图：
心脏彩超结果示：先天性心脏病：房间隔缺损（缺口大小：26mm），右心增大，左心大小正常，肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）、肺动脉高压（轻度），左室射血分数（LVEF）：64%。
胸部X线如下图：
胸部CT结果示：心影增大，肺动脉明显扩张，肺动脉高压，肺水肿，双肺感染。肺窗和纵隔窗分别见下面动图。
入院后第1天予患者予呋塞米40mg泵入利尿及新活素持续泵入治疗，但患者仍诉呼吸困难，夜间喘息，肺部湿性罗音减少不明显，尿量少，约1150ml/天，考虑治疗效果欠佳；
第2、3天分别予呋塞米加量到80mg泵入利尿及新活素持续泵入继续治疗，但患者仍诉呼吸困难，夜间喘息，肺部湿性罗音减少仍不明显，尿量仍少，分别为800ml/天和970ml/天。
各位老师和战友，结合病史、心电图、心脏彩超、胸部x线、胸部CT以及血化验结果，该患者今次入院呼吸困难考虑什么疾病引起？CT显示的“肺水肿”的水到底从何而来？为何较大剂量利尿药利尿效果欠佳？下一步的诊治方案，您能轻松秒杀吗？
快亮出您的火眼金睛，写上您宝贵的建议和答案吧！
欢迎大家关注本人话题专栏：学好心电图，秒杀临床疾病。
