罕见病例（2025.7.14）：教训太深刻了！规律随访6年做了无数次CT，肺结节仍延误至转移
前言：检查发现肺结节，现在许多结友是非常仔细的，按时复查随访，并将影像报告上描述的大小等信息做成表格，一点一点对比，医生说三个月就三个月复查，说半年就半年复查，说做增强就做增强。但今天分享的这个病例即使结友依从性这么好，也已经非常重视，但仍将发现6年了的结节延误至术后居然已经淋巴结转移！是肿瘤太狡猾，还是医生太大意，抑或医生对肺结节的认知仍得有待提高？今天这个病例有太多值得我们医生反思的地方。
病史信息：
主 诉：检查发现肺部阴影6年。
现病史：患者6年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节：右肺下叶斜裂旁微小结节；左肺舌段纤维灶，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-4-12复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：右下肺不规则结节；右肺及左上肺微小结节；右中肺及左肺纤维条索，现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。
影像展示与分析：
我们先来看最早的2018年3月时的影像：
右下叶近膈面混合密度结节，偏实性，整体轮廓清楚，没有明显卫星病灶，靠近胸膜但牵拉不明显。
冠状位见病灶表面欠光滑，有微小血管进入，边缘少许磨玻璃成分。
偏实性结节，表面不光滑，轮廓清，其实是要警惕的。
矢状位有小血管进入，表面不平，部分区域可见细毛刺征，小血管穿行可见。
矢状位上图视角看，表面不平毛糙有浅分叶征。
当时的影像特征其实包括以下信息：（1）密度：混合密度偏实性；（2）边缘：毛糙不平有浅分叶，部分边缘处有细毛刺征；(3)血管：有血管征与血管穿行；（4）轮廓：整体轮廓清楚，没有卫星病灶，瘤肺边界清晰。这是要高度怀疑恶性的，如果间隔4-6个月复查仍在没有好转，基本上就是肺癌，而且这种密度至少微浸润性腺癌可能性大。唯一不太确切的是收缩力不强，靠近胸膜未见明显胸膜牵拉，但若是腺泡为主型也不定要收缩力明显。而若是神经内分泌癌、粘液腺癌、小细胞癌或鳞癌，毛刺或血管征等也不一定要有，甚至基本上是没有的。所以我一直说要从风险高低来考虑干预与否。
再来看后续不同时间的复查影像（我只选取了部分有代表性的时间节点，实际复查还有许多没有截取影像的）：
2018年9月复查时病灶基本实性，大小与前相仿，但清晰度不如3月份的。至少此结节没有好转。所以此时是该重视与警惕，甚至是可以考虑切除的，因为病灶在边缘，楔形切除方便，创伤不大。
2019年1月时病灶仍在，而且基本上实性，灶内密度稍不均。
2020年4月时病灶较前似乎有所增大了，表面仍是不光滑的。胸膜间隙征存在。
2020年10月时感觉在冠状位上结节实性成分较前明显，密度显得高起来。
横断位上也是轮廓清楚的，这时倒反而感觉边缘较前光滑了点。
矢状位上病灶明显混合密度，有血管进入，灶内有明显实性成分，而且密度较之前的显得高一些。
2023年5月，病灶较2020年时感觉进展不显著，，内部仍是不均匀密度，表面不平稍显明显。
2023年9月扫描条件与前面的不太一样，整体显得密度较高，至少没有好转。
2024年5月做了靶扫描重建，在冠状位上显示结节明显膨大分叶，是有所进展的。
矢位位也血管进入明显，浅分叶明显，整体轮廓清。
2024年5月在横断位上大小似乎较前差别又显得不大，但密度是整体有所增高的。此时当地医院考虑恶性，建议手术。结友遂到上海某医院，某教授看后告诉她说“没有关系，可以2-3年复查下”（结友家属转达的意见，不知道是否原话如此）。结友就又放心了，没有手术。
2025年4月再复查时冠状位见病灶实性，但增大不太显著。
横断位上浅分叶较前明显，密度整体更显高，风险进一步增加。
矢状位分叶明显，形态不规则。
此时结友到我门诊找我咨询，他是先一天在我们医院做了胸部CT了的。不过没有能提供此前的影像，只有报告单。我看了在我们医院检查的影像，认为病灶存在已经6年，实性密度，按报告描述有所增大，考虑低度恶性肿瘤或交界性肿瘤可能性大，基于位置在边缘，密度较高，随访增大的话存在风险，建议手术切除为妥。结友商量后接受我的建议手术，并商量后决定在杭州市第一人民医院找我们团队手术。
我们医院2025年4月检查影像情况：
非薄层上实性密度，不是十分致密，紧邻胸膜无明显牵拉。
薄层上病灶实性，有胸膜间隙征，表面稍平。
靶重建的图像上看明显的血管征以及表面不平。
分叶征很明显，整体轮廓清，没有卫星灶。
胸膜间隙征以及血管征，血管异常增粗，结节密度较高。
整体显得有膨胀感，表面毛糙。
浅分叶，胸膜间隙征，膨胀性均明显，整体轮廓清。
边缘毛糙，密度高，靠脊柱侧有膨胀感。
血管进入并异常增粗，小的棘突征，表面不平。
血管进入与异常增粗，表面不平。
浅分叶征，胸膜间隙征。
表面不平毛糙，收缩力不强。
纵隔窗可见稍不均质。
临床考虑：
这个病灶其实现在回头去看，2018年3月初发现时最为明显是要考虑恶性的混合密度结节，到了2018年9月复查仍在则已经可以考虑手术。但此灶确实中间进展过于缓慢，后来由于基本上实性，反而不太确实到底是否恶性。到了2024年时病灶有进展，并在靶重建后显示了更多恶性特征，更是已经应该要手术了的，结果由于上海某教授认为关系不大又延误了一年。但在手术之前我的考虑也是低度恶性或交界性肿瘤可能性大，毕竟长达6年的时间只是稍有进展而已。在门诊的沟通中，我的意思是：如果术中先做楔形切除报告恶性，反正决定再切右下叶并清扫淋巴结，那么就不必做PET。如果考虑病灶位置在边上，能楔形切除后为了符合指南精神（术前淋巴结分期阴性，外周2厘米以内的早期肺癌可以考虑亚肺叶切除；淋巴结分期包括纵隔镜或PET分期），那么最好查下PET-CT，若未示明显淋巴结淋巴结转移，那么就考虑楔形切除加淋巴结采样。经过充分沟通，在结友与家属充分理解并自主考虑选择情况下，先是在当地查了PET，结果如下：
右下结节代谢稍增高，建议密切随访或组织学检查；第7组淋巴结代谢轻度增高，建议随诊。
最后结果：
由于PET未示确切转移，淋巴结也疑为反应性增生在，病灶本身代谢也只是稍增高，再结果其6年来的变化情况，我们也考虑是低度恶性肿瘤，遂予以微创右下叶部分切除加淋巴结采样。
病灶表面皱缩明显，比影像上表现收缩力强一些。
剖面致密灰白，肉眼看就是恶性的，而且不似恶性程度低的样子。
术中快速病理示浸润性腺癌。
常规病理出来低分化腺癌，实体型60%，腺泡型20%，粘液腺癌20%。可见气腔播散、肺膜有累及PL1，淋巴结居然有转移：第9组1/3、第10组3/3。这类型？怎么会这样！
感悟：
这个病例给了我们太多感想：首先，我们常见的专业说法是实性结节随访2年无进展基本上就不考虑恶性。这话看来得打问号了，此灶如果我们选取中间几年的，确实变化并不明显，可以算随访稳定的；其次，实性结节病灶本身变化甚微，怎么也会淋巴结转移，按理说恶性程度高的话，应该局部也要长大呀，怎么局部不长或长的这么慢，而淋巴结反而转移了呢？这对于以后医生面对临床中遇到的检查发现的实性结节的病例时如何应对是非常大的挑战。过于积极都建议手术肯定会有许多良性病变被切除，而保守随访却有导致延误病情的可能，两者之间该如何权衡；第三，这种随访多年，局部不长的肺癌，它有淋巴结转移与那种既局部增大又转移的生物学行为有何不同，术后辅助治疗的必要性与有效性会一样吗？这问题我是提出来，但回答不了。我想此例来看，实性结节如何面对，叶建明有话说：1、实性结节判断良恶性最重要的影像特征是：血管征、胸膜凹陷征、毛刺刺征、分叶征，但也要注意乱石征、胸膜间隙征等其他倾向考虑恶性的影像特点；2、实性结节随访后考虑恶性最重要的是增大进展，但千万不能认为没有增大就没事。特别是长期随访无钙化、挛缩或吸收好转的，仍得提高警惕。只要不好转就是有风险；3、在实性小结节中，增强CT以及PET-CT的价值均有限，可以做但不能由于代谢不高或强化不明显而排除肺癌。4、杭州市肿瘤医院的靶扫描重建在肺小结节，不管是磨玻璃结节还是实性结节中都有非常值得称道的地方，从不同角度显示病灶周边结构的关系以及细节的影像信息，能够给我们更准确的判断提供依据；5、肺结节的诊断其实在其刚出现时仍有磨玻璃成分或混合密度时，反而容易诊断，一旦基本上完全实性了，当其收缩力不强、毛刺与血管征不明显，生长又缓慢是性，反而与良性病变不容易区分；6、找靠谱、认真的医生阅片也非常重要，有时是决定性的！
