病例该患者下一步怎么处置？

病例信息

【患者信息】：患者，女性，4月13日入院。

【主诉】胸闷、气喘9小时余，加重3小时

【现病史及既往史】：患者约9小时前在家如厕后，出现胸闷气喘不适，伴有乏力、出汗，自服速效救心丸约1小时后症状有缓解，3小时后，再次出现胸闷、气喘，伴有发热及咳嗽，咳痰，痰液呈泡沫样且不能平卧，遂前往本院就诊，急诊测得spo290%，二聚体＞10mg/l，BNP4568 pg/ml，肌红蛋白162.96ng/ml,肌钙蛋白0.014ng/ml，肌酸激酶同工酶2.28ng/ml，予以高流量吸氧，完善胸部ct提示“肺水肿”，遂收住入院。既往有风湿性心脏病，冠心病，高血压病，糖尿病，糖尿病肾病病史，约10年前曾行二尖瓣机械瓣膜置换，5年前因胸闷、气喘就诊于外院行冠脉造影提示冠心病（具体检查结果不详），后行冠脉搭桥手术，平时规律口服华法林、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯、达格列净、美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠，平时INR监测波动幅度大，服用华法林期间曾有2次消化道出血，2月前有脑室合并蛛网膜下腔出血病史。

【检查】：4月13日头胸部CT检查提示:蛛网膜下腔出血，脑室出血减前有吸收，心脏增大，心脏术后，双侧胸腔积液，慢支伴感染，肺气肿表现。

4月20日头腹部CT检查提示:蛛网膜下腔出血，脑室出血减前有吸收，心脏增大，心脏术后，肠管积气，可见液平，盆腔积液。

4月20日腹主动脉增强提示:肠系膜上动脉双侧分支斑块形成，管腔重度狭窄，部分闭塞。

4月21日双下肢动脉增强提示:双侧动脉多发硬化形成，致管腔重度狭窄，左侧股浅动脉上、下段局部管腔闭塞，左侧腘动脉及左侧胫前、后动脉，腓动脉管腔重度狭窄，闭塞。

4月27日头胸腹盆ct提示:蛛网膜下腔出血，脑室出血减前有吸收，心脏增大，心脏术后，双侧胸腔积液，慢支伴感染，肺内感染灶较前增多，左下肺膨胀不全，肺气肿，腹壁造瘘术后，盆腔积液。

5月1日胸部ct提示:慢支伴感染，肺气肿，左下肺病灶较前有好，左侧胸腔少量积液。

5月25日胸腹部ct提示:慢支伴感染，肺气肿，左下肺不张，肺内病灶减少，腹部造瘘术后，腹膜后淋巴结稍增多。

4月13日超声:

4月21日超声:

5月28日超声:

住院时间长提供近一周左右监测指标:

血常规监测结果:

凝血指标监测:

生化监测指标:

BNP监测指标:

降钙素原监测指标:

【临床诊断】：急性左心衰、风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣术后状态、冠状动脉粥样硬化型心脏病、冠脉搭桥术后、心房颤动、肺部感染、高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病，脑出血恢复期

【治疗经过及结果】：入院后予以抗凝（那曲肝素4100u+华法林2.5mg），调脂，纠正心衰，抑制心室重构及控制感染等处置，患者胸闷、气喘症状减前改善。住院期间患者多次监测INR不达标，4月20日患者突发腹痛，呈持续性，急查腹部CT提示不全性肠梗阻，会诊后予以灌肠、胃肠减压后症状缓解不明显，结合患者病史，行腹主动脉CTA检查提示肠系膜上动脉双侧分支斑块形成，管腔重度狭窄部分闭塞，4月20日后转外科急诊行小肠切除及回肠造瘘，术后转ICU监护治疗。入住后予以肝素泵入抗凝，气管切开呼吸机辅助呼吸，控制感染（4月20至27日:亚胺培南1.0 q8h

4月27日痰检结果:表皮葡萄球菌，莫西沙星敏感，联合应用莫西沙星0.4 qd

4月29日痰检结果:铜绿假单胞，亚胺培南耐药，头孢哌酮舒巴坦敏感，停用亚胺培南，更换头孢哌酮舒巴坦3.0 q8h

5月3日经验性加用氟康唑200ml qd至5月8日停用

5月8日痰检结果提示:屎肠球菌，利奈唑胺敏感，予以停用莫西沙星，改利奈唑胺抗600mg q12h

5月14日G实验阳性，加用伏立康唑0.2 q12h，15日因肾功能进行性损害，调整为卡泊芬净50mg qd至21日停用

5月17日痰检提示:铜绿假单胞，多粘菌素、阿米卡星敏感，停用头孢哌酮舒巴坦，调整抗生素为阿米卡星0.4 qd，多粘菌素75mg bid，后因肝肾功能损害停用阿米卡星，目前单用多粘菌素抗感染），间断CRRT（维持CVP10-12cmh20），补充红细胞，输注血浆、白蛋白及肠内，肠外营养支持等治疗。

总结与讨论

目前患者诊断:急性左心衰、风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣术后状态、冠状动脉粥样硬化型心脏病、冠脉搭桥术后、心房颤动、肺部感染、高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病，脑出血恢复期、贫血、低蛋白血症、血小板减少、凝血功能异常、肠系膜上动脉栓塞、肠切除术后、短肠综合征、切口感染、肝功能损害、下肢动脉闭塞、干性坏疽、肌间血栓形成。目前患者神志清楚，精神差，贫血貌，皮肤黄染，肺部听诊可闻及痰鸣音，心率130次/分左右，房颤律，可及机械瓣收缩音，下肢无水肿，左下肢坏疽平面于踝关节处。患者每日造瘘口大便量约2000ml左右（排出时间30分钟-6小时不等，口服药物可见原型排出），感染指标下降，体温基本正常，肝功能异常呈进行性升高，下肢坏疽面积扩大。目前治疗面临窘境，希望大家给出指导意见，谢谢！

1、患者下一步抗凝方案？

2、抗生素治疗方案，是否可以停药？

3、目前呼吸机模式PSV,氧浓度40%，PSV12cmh20,PEEP5cmh20,尝试脱机2次失败，下一步处置？

3、肝功能持续性损害的原因及治疗？

4、营养支持方案？

5、下肢血管闭塞如何处置，截肢？介入？