病例患者院内突发晕厥，D-二聚体 4.61ng/ml，查完指南我恍然大悟！

7个月前的一天，我值24小时的班，刚刚吃过午饭，准备发一会儿呆，然而还没等我进入状态，就听到从走廊上传来刺耳的呼救声：“大夫，患者不行了，快来人啊！”

听到声音，来不及思考，我就立马飞奔出休息室，通过声音的来源，判断出了这呼声来自于值班室斜对面的病房。

跑进病房，入眼就是乌压压的一群人，13病床的周边围了一圈病友。

我挤进人群，看到13床的患者正横躺在病床上，试着呼叫了一下他，无任何反应，触摸发现颈动脉搏动非常弱，是心律失常了？

心中咯噔一下，我急忙对围观的患者说：“快，大家帮我一下，把患者转过来正放到床上。”此时值班的护士听到了呼救声也跑了过来。我跟护士说：“快去推抢救车和除颤仪。”

同时，在同室患者的帮助下，13床患者被摆正了体位，正当我准备对患者进行胸外按压时，患者却自己清醒过来了。

于是，放弃胸外按压，我立即给患者进行了简单的查体，发现患者除了口唇有些青紫外，心肺听诊也没有明显的异常。

可就在这不过短短的1分钟里，患者却大便失禁了。

此时护士推着抢救车和除颤仪已经跑了回来，我说：“把抢救车、除颤仪放下，给他接上心电监护仪，测血糖、测血压。”

患者此时已经能正常交流，我问他：“刚刚发生了什么事情，还记得吗？”

他有气无力的回复道：“刚刚我坐在床边，正准备要剥橘子，突然眼前一黑，我就什么也不知道了。”

护士已经给他接上了心电监护，心电监护示：心律 112次/分，呼吸 25次/分，血氧饱和度 91%，血压 175/81mmHg。

测得的血糖是13.1mmol/L。

我看患者目前已经平稳多了，交待护士给患者做心电图和挂上瓶盐水备用。

由于不是我分管的患者，对患者的情况也不是很了解，我只能先回病房复习病例，过了一会儿，心电图回报：T波异常，V1、V2、V3导联R波纤细，暂没有发现急性ST段抬高型心肌梗死，于是我便先回办公室复习病例了。

患者老年男性，因“胸闷、憋喘、咳嗽10余天”入院。

患者10余天前无明显诱因出现胸闷、憋喘、咳嗽等症状，每于活动后胸闷、憋喘症状加重，同时伴有胸骨后不适感，每次发作时休息3-5分钟可自行缓解，憋喘严重时伴有咳嗽症状，咳白色粘痰，痰中未见血丝，不伴有胸骨后及左肩放射样疼痛及心悸、乏力、意识障碍等其他不适症状。

患者发病后在当地卫生室先后口服药物及输液治疗共10天（具体用药不详），经治疗后，患者活动后胸闷、憋喘症状仍不见好转，遂来我院就诊，门诊予以检查，后收入院。

既往史：既往1年前曾因尿道外伤手术治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血栓或出血史；否认其他病史。

个人史、家族遗传病史：曾饮酒多年，现已戒酒，余正常。

体格检查：脉搏 105次/分，血压 142/98mmHg，老年男性，发育正常，营养良好，意识清晰，语言、声音正常，正常面容，自主体位，查体合作。

双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无局部隆起，心尖搏动不明显，未触及心前区震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，叩诊正常，心率105次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，周围血管征阴性，无脉搏短绌，挠动脉弹性差。

腹平坦，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾脏及腹部包块未触及，MURPHY征，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

共济运动正常。

入院急查：心肌肌钙蛋白<0.2ng/ml（0-1）。

急诊生化：谷丙转氨酶 63.00U/L，葡萄糖 17.27mmol/L，肌酸激酶 184U/L。

心电图：窦性心律，T波异常（前壁心肌缺血可能）。

胸部CT：右肺中叶少许舌段炎症、纤维灶，左肺下叶微小结节灶，建议随诊，冠状动脉钙化。

入院诊断考虑：1.不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.肺炎；3.高血压病1级（极高危）；4.2型糖尿病？

入院后值班医生又予以检查了血常规+CRP、尿常规、大便常规+OB、降钙素原、BNP、甲功五项，均正常。

生化全项：空腹血糖 7.8mmol/L，血清钠 133mmol/L（136-145），血清氯 94.5mmol/L（96-108），胆固醇 9.46mmol/L（0-5.2），低密度脂蛋白 6.60mmol/L（2.07-3.1），糖化血清蛋白 3.12mmol/L（1.45-2.86），尿酸 431.8μmol/L（89.3-416），谷丙转氨酶 55.40U/L（0-40），前白蛋白 569.02mg/L（210-400），铁蛋白352.82ug/L（30-300）。

乙肝五项：二、四、五阳性。

尿微量蛋白：159mg/L（0-25）。

糖化血红蛋白：7.3%（3.8-5.8）。

凝血分析：D-二聚体 4.61ng/ml（0-0.5）。

入院治疗：值班大夫首先考虑患者为不稳定型心绞痛，因此常规给予双联抗血小板治疗；他汀降脂、稳定斑块，降低心肌耗氧量，扩张冠脉血管改善症状，营养心肌、保护肾功能等治疗；同时患者由于有咳嗽、咳痰症状，给予加用了雾化治疗的方案；明确糖尿病诊断后，又给予了口服降糖药物治疗。

我基本了解了患者的病情，但是化验的D-二聚体为什么会增高呢？是不是有误差？我急忙给患者又复查了凝血五项和心肌肌钙蛋白，很快结果就回报了，心肌肌钙蛋白还是正常的，凝血五项中D-二聚体仍然高，为：4.0ng/ml（0-0.5）。

我不放心患者情况，又过去看了一下患者，心率已经将降下来些，心率 88次/分，呼吸 25次/分，血氧饱和度 91%，血压 156/82mmHg。

我又仔细的询问了患者的发病的过程，患者说：“10多天前还挺好的，也没有明显的诱因就出现了活动耐力的下降，一活动就感觉憋的慌，两条腿就像灌了铅一样。”

然后患者家属又向我抱怨道：“住院输了好几天水了，一点儿也不缓解，今天还出现了晕厥，怎么越治越重了？”

我赶忙解释道：“病来如山倒，去病如抽丝。”

回到办公室，我仔细地搜寻着以前曾经研读过的晕厥指南共识。

《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014版）》中，将晕厥分成了3类：

第一类是神经介导反射性晕厥，此类主要是情绪、情境刺激等诱发；

第二类主要是体位性低血压性晕厥，此类晕厥也比较好理解有体位性低血压诱发；

第三类则是心源性晕厥，心源性晕厥又细分为心律失常型和器质性心血管疾病性晕厥。心律失常型又分成心动过缓型和心动过速型，器质性心血管疾病性晕厥主要包括瓣膜性心脏病、急性心肌梗死等疾病。

《中国晕厥诊断与治疗专家共识（2006版）》还把心肺疾患所致的晕厥和脑血管晕厥列入了分类。

该患者在晕厥发生前，既没有情绪和情境的诱发，也没有明显的体位诱发因素，第一类和第二类基本不考虑了。

心律失常型需要给予患者完善动态心电图的检查，目前不能排除。

器质性心血管疾病性也有很大的嫌疑，毕竟患者主因胸闷、憋喘来院，要想排除只能择期行冠状动脉造影或者冠状动脉CTA的检查。

其次是脑血管性晕厥，患者既无言语功能障碍，也无肢体活动障碍，不太支持。

再就是心肺疾患所致的晕厥，虽然患者胸部CT仅有肺中叶的少许炎症，但是患者肺血管如果有问题也会出现晕厥。

仔细分析该例患者，我们还可以看到以下几个疑点：1.无明显诱因出现胸闷、憋喘、活动耐力下降。2.不能解释的D-二聚体增高和血氧饱和度的降低。

为了解释这两个化验结果的疑问点，我先给患者抽取了血气分析，很快血气分析结果回报了，提示：氧分压 61mmHg，乳酸 2.2mmol/L，余结果正常。

患者确实存在低氧血症，结合患者D-二聚体增高，那确实有肺栓塞的可能了，当然患者心律、呼吸频率的增快也能解释了。

然而，患者肺血栓总得有来源吧，双下肢静脉有没有静脉血栓呢？还能不能找到其它证据呢？

我又立即给患者预约了床旁心脏彩超和双下肢深浅静脉的彩超，彩超室的同事也非常给力，随叫随到，立马就推着彩超机子过来了。

心脏彩超提示：轻度肺动脉高压，三尖瓣轻中度反流。

双下肢静脉彩超提示：左小腿深静脉血栓形成。

一切的证据基本上都已经指向了肺血栓栓塞症，剩下只需要完善肺动脉CTA的检查了，考虑患者病情尚不稳定，给患者预约了明日的肺动脉CTA......

这一夜真是难熬，既担心患者病情继续加重，又担心自己的猜测不对，医生有的时候可能比患者更着急想知道发病的原因。

焦急的等到第二天，我也如愿的等到了患者检查结果，肺动脉CTA显示多发的肺动脉栓塞。

我反复反思自己在诊断的过程中遗漏的提示点。其实，事实很多时候就隐藏在蛛丝马迹之中，我又仔细的翻看了下心电图，其实心电图已经表现出了SI、QIII、TIII，而且胸前导联V1、V2、V3，T波倒置，已经提示了右室压力负荷增加，由于心电图知识匮乏，没有第一时间甄别，甚是惭愧。

患者的诊断已经明确了剩下的就是如何治疗了，《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015版）》中关于肺栓塞的治疗最主要的还是根据危险的分层，然后根据危险分层选择不同的治疗方案。

危险分层通过肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本（sPESI）的评分标准评判，患者如果休克或者低血压就是高危，直接选择再灌注治疗；如果影响到右心功能，就会在心脏彩超出现右心功能不全或者出现心肌损伤，属于中高危患者，则需要抗凝、监测、补救性再灌注治疗；中低危和低危患者则需要抗凝治疗即可。

该患者既没有低血压休克，也没有右心功能不全和心肌损伤的表现，从危险分层来看，属于中低危分级，只需要抗凝治疗。

患者继续住院一天，但是心态有些焦急，然后转上级医院继续治疗了，后来我又电话随访患者家属，患者于上级医院行导管内溶栓和下肢静脉滤网的植入手术，后来恢复良好。这个病例，我后来反复思考了很久，如果一开始我们就能够重视到患者D-二聚体升高的问题，并仔细寻找指标异常的原因，可能在住院期间就不会发生晕厥。

肺栓塞的患者因为晕厥前来就诊的病例，我们临床上碰到的还是比较多的。

高危肺栓塞患者因为低血压的原因会出现大脑供血不足，从而出现晕厥；中低危的肺栓塞患者由于肺换气功能的下降，导致低氧血症的发生，从而引起大脑供氧不足，导致了晕厥的发生。

所以，如患者因晕厥来就诊，希望大家能在大脑里闪过肺栓塞这个疾病。