病例挑战丨该患者忽高忽低的“过山车”式的血压，结局会是“伟大的演员”吗?
患者，女，62岁。
主诉：“咽痛、声嘶1天，胸闷、呼吸困难2小时”。
现病史：患者1天出现咽痛，吞咽时加重，声音嘶哑，发声困难，全身酸痛、乏力，觉有痰咳不出，自行购买药物服用，具体不详。2小时前患者逐渐岀现胸闷、呼吸困难。
无黑朦、晕厥，无反酸、暧气，无腹痛、腹泻，无耳鸣、听力下降，无双下肢水肿。
纳眠欠佳，二便正常，近斯体重无明显改变。
既往史：
患者20年前外院诊断为“鼻咽癌”，曾行放化疗，具体不详。
患者有“高血压病3级”病史4月，不规律服药治疗。
患者对“头孢”过敏。
个人史、婚育史及家族史无特殊。
查体：体温37.5℃，脉搏107次/分，呼吸22次/分，血压191/130mmHg。指尖脉氧99%，身材瘦高，神清，急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，表面充血，未见脓点，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无扩大，律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统查体(－)。
入院时急查化验室检查如下：
超敏肌钙蛋白i：3929 pg/ml(0-34)。
NT-pro-BNP：496.93 pg/ml(0-125)。
血气分析(吸氧下)：pH：7.44，PO2: 133.5 mmHg(80-100)，PCO2: 35.2mmHg，HCO3: 24.2 mmol/L，乳酸：1.2 mmol/L。
血常规：白细胞6.63 x10^9/L(3.5–9.5)，中性粒细胞百分比：90.9%(40–75)，血红蛋白及血小板正常。
血儿茶酚胺代谢物检查结果如下：
甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)正常。
3-甲氧基酪胺：3390 pg/ml (0-17)。
尿香草扁桃酸正常。
CK-MB、CK、QR-CRP、DlC、D-二聚体、电解质、肾功能、肝功能、蛋白2项、血脂、甲状腺功能正常。
入院时心电图如下：
2天后复查心电图如下：
既往半年前心电图如下：
入院后查心脏彩超检查示：各房室腔及厚度正常，左室壁节段性运动异常(前壁、前间隔基底段、中间段运动稍减弱）。左室EF：49%。
入院后查胸部X线如下：
患者入院后监测血压波动较大，忽高忽低，最高时201/138mmHg，白天最低时血压84/48mmHg，夜间最低时血压72/40mmHg。患者间血压升高时诉有头晕、心悸、胸闷，稍有出汗，无头痛，血压升高时用普通降压药物(如倍他乐克、卡托普利）降血压即可下降正常。血压低时无任何不适，予多巴胺升压治疗，升压同时予完善血儿茶酚胺代谢物检查，结果如下：
甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)正常。
3-甲氧基酪胺明显升高：3390 pg/ml (0-17)
尿香草扁桃酸正常。
24小时动态血压监测如下：
肾上腺CT正常。
各位老师和战友：
患者肌钙蛋白升高，忽高忽低的“过山车”式血压考虑什么疾病可能性最大？结局会是“伟大的演员”吗？需要做哪些鉴别诊断？下一步的诊治方案如何？
欢迎各位老师秒杀。
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第 42 期病例榜第 1 名
飞跃迷雾1、fy1940、医事观察 已点赞最后编辑于 2023-09-04 · 浏览 1.0 万
