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病例男性44岁,咳嗽、咳痰,胸部CT影像天天见,猜对诊断也不容易

呼吸胸外版版主 · 最后编辑于 04-24 · IP 河北河北
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病例仅作经验分享交流,不作为疾病诊疗依据或推荐

病例信息

【患者信息】:男, 44 岁,

【主诉】:主因咳嗽、咳痰,伴痰中带血丝5天

【现病史及既往史】: 1.患者老年 男,患者缘于入院前5天无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰,量不多,不易咳出,偶有痰中带血丝,无发热,无咽痛,无胸痛,无胸闷、憋气,无恶心、呕吐,无腹泻,无尿急、尿频、尿痛,院外口服药物(头孢、甘草片等)治疗,症状无好转,今患者为进一步诊治前来我院就诊,门诊查胸部CT:左肺炎症;左肺下叶曲霉菌感染?双肺纹理稍增重;请结合临床,血常规大致正常。门诊以“肺炎”收入院 。

2.既往糖尿病病史2年,目前口服中药治疗,自诉血糖控制可;否认“高血压、冠心病”病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史;否认外伤史,否认手术史,无输血史;否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。

【检查】: 3.查体:T36℃,P96次/分,R16次/分,BP120/90mmHg。神清,呼吸平稳,浅表淋巴结不大,双肺叩清音,双肺未闻及干湿性啰音,心率96次/分,律齐,无杂音。腹部平坦,软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

4.辅助检查:胸部CT:左肺炎症;左肺下叶曲霉菌感染?双肺纹理稍增重;请结合临床,血常规大致正常。

【临床诊断】: 社区获得性肺炎,非重症。

【治疗经过及结果】: 入院后予止咳(甘草片)、化痰(氨溴索、羧甲司坦)及对症支持治疗,待支气管镜检查后再决定抗生素应用。

总结与讨论

猜诊断

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社区获得性肺炎 (181)
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