病例四逆散治疗顽固性腹痛医案

病例信息

【患者信息】：女性 29岁

【主诉】：反复腹痛3年余，再发3天。

【现病史及既往史】：—

【检查】：—

【临床诊断】：腹痛查因

【治疗经过及结果】：患者女，29岁，因“反复腹痛3年余，再发3天。”入院，曾多次至我院及外院住院治疗，但腹痛仍反复发作。刻下症：2024年10月12日晚八点查房时，患者上腹痛加剧，拒按，疼痛约20分钟自行好转，自诉平时排便后可缓解，呕吐，饮入即吐，胸闷，胁肋痛，遍身汗出，热汗为主，口干、口苦、口臭，咽干，喜冷饮，尿黄，大便量少，里急后重感，眠差，平素脾气急躁。无恶寒、发热，无头晕、头痛，舌淡红，中间苔稍黄腻，边尖红，脉弦滑。六经辨证思路：

“有一份恶寒，便有一分表证”，患者目前无恶寒、发热，无脉浮，暂排除表证（太阳病、少阴病）

2.患者腹痛拒按，呕吐、口干、喜冷饮、遍身汗出，热汗为主、脉滑---“阳明之为病，胃家实是也。”另阳明病诊断标准：口干、脉滑或数、大便干，故考虑存在阳明病（里阳证）

3.口苦，咽干，喜冷饮，尿黄，平素脾气急躁，脉弦---“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，诸孔窍疾患归属于少阳病。

4.患者目前无嗳腐吞酸、大便酸臭味，暂不考虑存在食积；患者无舌紫暗，面色黧黑，脉涩等瘀血征象，故暂不考虑存在瘀血；患者无舌淡白，舌体胖大，边齿痕，苔白等水饮征象，故暂不考虑存在水饮内停。

病机总结：少阳为主，阳明为辅（少阳阳明并病）。

病机分析：患者平素脾气急躁，肝气郁结，郁而化火（热），火（热）上炎，故口干、口苦、口臭，咽干，喜冷饮；肝气郁结，横逆犯胃，不通则痛，故腹痛，拒按；故调方以“四逆散”以透邪解郁、疏肝理脾。

组方：

北柴胡10g 炙甘草10g 麸炒枳实10g 白芍10g 大枣10g

服法：日1剂,水煎400ml,早晚两次饭后温服。

方解：柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛，甘草主和诸药而缓急迫（含有芍药甘草汤寓意），另患者腹痛明显，故加入味甘、性平之大枣以缓急止痛。

复诊：两日后复诊：患者诉腹痛症状改善，口苦口干口臭症状减轻，喉咙干减轻，无胸闷、胸痛。继续原方颗粒冲剂维持，疗效巩固后出院。

编辑者：何春梅（广州中医药大学学生）

指导老师：许裕伟（高州市中医院医生）