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病例消化科来了一位顽固性呕吐患者!医生们都说是心理问题,但谁也没猜对最终诊断……

发布于 2024-05-16 · 浏览 6.6 万 · IP 河南河南
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中年女性食欲减退、恶心呕吐,就诊于消化内科,胃镜结果仅是“浅表性胃炎”,到底是真有器质性疾病,还是心理因素作祟?


01

疑问篇


患者是一位年近50岁的女性,独自来医院就诊。

询问后得知,患者在此次入院前4个月就无明显诱因出现了严重的食欲减退,来门诊查过胃镜,仅发现“浅表性胃炎”(图1),医生建议患者服用胃肠道动力药治疗,经过20天的治疗,患者食欲略有改善,药物也随之停用。

没想到药一停,病又来了。


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图1 患者胃镜结果


大概1个半月前,患者再次被食欲减退所困扰,少量进食就可以出现腹胀症状,伴有恶心、呕吐,偶而还有腹泻,无腹痛、反酸、发热等伴随症状,再度服用药物治疗,效果不佳。

最近4天,患者的症状再次加重,饮食量再次减少,导致她每天只能喝少量稀饭,即便如此,她也常在进食大约半小时后出现恶心、呕吐。

也就是说,患者这4天基本上是水米未进。

再询问,患者既往史、个人史、家族史都没有异常。但患者长期睡眠不佳,最近视力也有些下降,这跟食欲减退又有什么关系?

再查体,患者神志清、精神差、营养中等,体型正常,生命体征平稳,心肺腹部查体未见明显异常。

初步诊断为“食欲缺乏”,建议患者复查个胃镜,但是需要有家属陪同,患者表示没人陪同,查不了胃镜。患者决定,可以查钡餐。

得了吧,你喝一碗小米粥都要吐,怎么喝下钡剂?

患者用实际行动告诉医生:钡餐顺利完成,胃窦炎。

医生觉得患者有些“怪”,她虽然衣着得体、谈吐条理,还有良好工作,为什么人际关系这么差?她能一次喝下钡剂,却一天喝不下半碗小米粥,莫非是心理因素所致厌食症?


不不不,绝不能这么想,一定要帮她找到原因。

02

推理篇


引起食欲缺乏的原因有很多,消化系统疾病、肿瘤、内分泌代谢疾病、风湿免疫性疾病、神经系统疾病……只有排除器质性疾病,才能考虑神经性厌食症。


检查很到位,血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物、甲功三项、激素六项、免疫四项等检测均未见明显异常。

治疗很全面,泮托拉唑、甲氧氯普胺、莫沙必利等药物治疗,但患者仍有恶心、呕吐。

一筹莫展.......

患者表示“不差钱”,要求给自己来个“全身检查”;家属表示“给她查”,最好再给请个“精神科会诊”。

医生无奈之下,按照患者意愿,先来了一个“心脏+腹部超声”,未见明显异常;再来了一个“头+胸+腹CT”,枕部蛛网膜囊肿可能(图2),胸部、上腹部未见明显异常。


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图2 患者颅脑CT结果


患者说:“这个囊肿真危险,大夫赶快救救我!”

同事说:“就是神经官能症,你费那些劲干啥?”

请神经科会诊。

神经科会诊医师做了详细检查,仅发现双上肢、双下肢浅感觉减退,诊断为“1.枕部蛛网膜囊肿,2.睡眠障碍,3.焦虑伴抑郁症”,枕部蛛网膜囊肿直径约2.5cm,对脑组织无压迫,不需要处理,可查颅脑MR,使用佐匹克隆+氟哌噻吨美利曲辛,再请临床心理科会诊。

同事私下说,这个“可查颅脑MR”就是会诊大夫的自保之策;患者恳求医生,给自己做最好的检查,这是性命攸关之事,自己最近视力下降,病根一定也在这里!

为患者开具了颅脑MR,这样的坚持在同事间引成笑谈——“凭一己之力将我科DIP拉至全院垫底!”

颅脑MR如果没有新发现,就请心理科会诊。颅脑MR结果如下(图3):


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图3 患者颅脑MR结果


现在,所有的线索都已经集齐,真相呼之欲出。亲爱的医生朋友们,你们推理出疾病所在了吗?



03

解答篇


“延髓略肿胀、T2flair信号增高,背侧面明显……诊断:枕部蛛网膜囊肿,极后区综合征,神经脊髓炎谱系疾病?”

看着检查结果,不明觉厉,本着“能力不够、会诊来凑”的原则,再请神经科会诊。

经过会诊医生告知,神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一种免疫介导的中枢系统炎性脱髓鞘疾病,表现为视神经炎及急性横贯性脊髓炎。

极后区综合征(APS)是NMOSD的6组核心临床症候之一(其余5组为视神经炎、急性脊髓炎、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征),以原因不明性的顽固性呃逆和/或持续性恶心、呕吐为主要特点,症状缺乏神经系统特异性。MRI可见病变以延髓背侧为主,主要累及最后区域,呈片状或线状长T2信号,可与颈髓病变相连。

看来,患者食欲减退、恶心呕吐就是APS的表现,之前不经意提到的视力下降也是NMOSD所致。

诊断因此有了目标,完善抗体检查,进一步确诊NMOSD。

治疗也有了方向,进行激素冲击治疗:

1.甲泼尼松龙1g静脉点滴,1次/d,共3d;500mg静脉点滴,1次/d,共3d;240mg静脉点滴,1次/d,共3d;120mg静脉点滴,1次/d,共3d;

2.泼尼松60mg口服,1次/d,共7d;50mg口服,1次/d,共7d;顺序递减至中等剂量30~40mg/d时,依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接,逐步放缓减量速度,如每2周递减5mg,至10~15mg口服,1次/d,长期维持。

3.同时,补钾、补钙、补维生素D,给予质子泵抑制剂预防胃溃疡等治疗。

经治疗后,患者恶心、呕吐症状迅速消退,食欲也随之恢复,入院后第15天,病情好转并出院,院外继续药物治疗。

患者出院后一月余,复查颅脑增强MR见“枕部蛛网膜囊肿,颅脑未见明显异常强化”。

经过2年随访,患者未再发作恶心、呕吐等症状。

因此,“神经脊髓炎谱系疾病”就是最佳诊断,

视神经脊髓炎谱系疾病 (8)
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最后编辑于 2024-05-16 · 浏览 6.6 万

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