#病例#不腹痛、淀粉酶不高的一例急性胰腺炎！

病例信息

关键词：急性胰腺炎、腹胀

【患者信息】：男、76岁

【主诉】：腹胀10天。

【现病史及既往史】：患者10天前无明显诱因出现上腹部憋胀，无阵发性加重及放射痛，无恶心、呕吐，休息后症状无明显缓解，就诊于某中医院，中医给予中药口服，未检查，症状未见好转且持续加重，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“腹胀待查”之诊断收住入院。病程中患者无岁热、咳嗽及咳痰，无赛战、高热，大便干结，偶有尿频、排尿迟缓；近期体重无减轻。

既往体健。

【检查】：血压 130/70mmHg 腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，未触及异常包块，移动性浊音阳性，肝肾区无扣击痛，肠鸣音约2-3次/分。

腹部+上腹部CT:1.两肺散在结节灶，两肺下叶纤维条索灶，两肺纹理增相，两侧胸膜肥厚，2.心包积液；3.肝囊肿；4胰腺改变：考虑出血坏死性胰腺炎，5.腹水；6.双肾囊肿。

【临床诊断】：急性胰腺炎、腹水（大量）、心包积液

【治疗经过及结果】：

1.暂禁饮食

2.补液、维持水电解质平衡、生长抑素、乌司他汀、兰索拉唑、阿莫西林克拉维酸钾等对症支持治疗；

3.腹腔穿刺引流

4.经治疗12天后好转出院

5.1周后门诊复诊

总结与讨论

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）

诊断标准：(1)上腹部持续性疼痛；(2)血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；(3) 腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。

（1）为什么该患者无明显腹痛、淀粉酶正常？

一、淀粉酶正常的分析：急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等，都有可能会出现血清淀粉酶升高，但它是属于轻到中度的升高，很少能达到正常上限3倍，详见文末描述。值得注意的是，血清淀粉酶增高不一定反应病情的轻重，对于出血坏死性胰腺炎，血清淀粉酶值可以正常或者是低于正常值，胰腺细胞大量坏死无法产生淀粉酶入血而导致该指标数值低，类似于“胆酶分离”的概念。同理，血清淀粉酶不能作为重症胰腺炎的预后相关指标。

急性胰腺炎发病后2-12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3-5天。

淀粉酶升高的情况：①胰腺疾病。②非胰源性消化系统疾病： 梗阻、穿孔、肠系膜梗塞、胃肠炎、胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高。 ③异位妊娠破裂。④恶性肿瘤：最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。 ④腮腺炎：90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。 ⑥巨淀粉酶血症：引起慢性高淀粉酶血症的重要原因持续时间较长，多为数月至数年，多可自行消失。

二、胰腺炎腹痛的发病机制可能与胰管梗阻与狭窄等原因所致的胰管高压有关，其次是胰管本身的炎症、胰腺缺血、假性囊肿及合并的神经炎等。

1. 胰腺位置深在：胰腺位于腹膜后，位置较深，其前方有胃、横结肠和大网膜，因此有些患者在胰腺病变早期，腹前壁的体征可能不明显，导致腹痛不明显。
2. 疼痛阈值升高：有些年老体弱的患者，其疼痛阈值升高，反应性和感受能力下降，因此可能不会出现明显的腹痛症状。
3. 胰腺炎症范围局限：在某些情况下，胰腺炎症可能仅局限于胰腺本身，导致腹痛不明显。
4. 特殊类型的胰腺炎：如无痛性急性胰腺炎（Pap），这是一种较为少见的胰腺炎类型，其特点是起病时没有腹痛，而血清淀粉酶可能升高。
5. 其他原因：如糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖的部分患者，可能以意识改变为首发症状，导致临床医师易漏诊腹痛。此外，乙醇能选择性损伤胰腺微循环的结构和功能，导致胰腺发生缺血性病变，发作时疼痛症状可能不明显。

总之，胰腺炎的症状可能因个体差异、炎症的严重程度和范围等因素而有所不同。

（2）对于腹胀的患者（不典型的胰腺炎），下次遇到该注意什么？

个人认为需要详细评估和观察：（1）详细评估患者的腹胀程度、持续时间、伴随症状、腹胀的原因、排便和排气情况、治疗情况、心理反应以及既往史和个人史。（2）一定要仔细的查体，作为临床医生一定要注重查体，痛过自己的查体开局对症合理的检查；（3）了解患者的相关检查结果，以便准确诊断腹胀的原因。

顺便分享一下十版内科学胰腺炎章节：