急性主动脉夹层合并2型糖尿病患者危险因素、预后及快速筛查研究
主动脉是人体最重要也是最大的动脉，一旦产生病变，可能对生命造成威胁［1］。急性主动脉夹层（AAD）的病理变化是代谢性异常或遗传导致动脉中层囊样退行性变，是异常血流动力学与主动脉病变中膜结构相互作用的结果［2-3］。当发生主动脉夹层时，随时可能产生中、高风险（疾病进展迅速、并发症严重、药物不良反应大）。2型糖尿病作为常见慢性疾病，与AAD的发生及预后密切相关［4］。因此，快速、准确地诊断与治疗对于降低AAD合并2型糖尿病患者的死亡率至关重要。然而，目前临床实践中对于AAD合并2型糖尿病的快速识别和风险评估仍存在一定困难。因此，本研究旨在检测风险评分在AAD合并2型糖尿病患者快速诊治中的应用，为临床提供一种简便、有效的评估方法。近年来，随着医学科技的进步，越来越多的研究开始关注AAD合并2型糖尿病的早期识别和风险评估。主动脉夹层检测风险评分（ADD-RS）量表是一种新型的风险评估工具，具有简便、准确的特点，为临床医生提供了有力的决策支持［5］。通过ADD-RS量表，能够快速识别AAD合并2型糖尿病的高危患者，为及时干预和治疗提供依据。因此，本研究主要分析AAD合并2型糖尿病患者的危险因素、预后及快速筛查。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月—2022年10月宁波市医疗中心李惠利医院收治的168例AAD患者为研究对象，其中女40例（23.81%）、男128例（76.19%），年龄（53.7±11.3）岁。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院伦理委员会审核通过（KY2023SL075-01）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）符合AAD临床表现；（3）临床资料齐全。排除标准：（1）在其他医院已确诊为AAD；（2）合并其他脏器严重疾病；（3）依从性不高（理解能力差、语言表达困难、缺乏信任、健康状况不佳、心理障碍等）。
1.3 方法
依据是否合并2型糖尿病将研究对象分为糖尿病组和非糖尿病组，比较两组患者的临床基线资料（性别、年龄、既往史、疼痛持续时间以及入院时生命体征等）。
依据2022美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊治标准［6］判断是否合并糖尿病：空腹血糖（FPG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L），或者75 g口服葡萄糖耐量试验2 h血糖（2 hPG）≥200 mg/dL（11.1 mmol /L），或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（48 mmol/mol）。
依照美国心脏病学会及美国心脏病协会《急性AD的危险评估指南》［7］设计ADD-RS量表，对患者进行初筛分诊。该量表总分值为3分，其中低风险为≤1分、中风险为2分、高风险为3分，见表1。本研究以主动脉CT血管造影（CTA）检查结果为金标准对AAD进行确诊。
1.4 观察指标
运用数字疼痛评分量表（NRS）对患者的疼痛情况进行评分，NRS总分为0~10分，分值越高表明疼痛越剧烈［8］。NRS评分1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
记录AAD患者的短期预后（30 d死亡率），分析其短期预后的影响因素；对比两组患者ADD-RS量表评分，评估ADD-RS量表评分对AAD合并2型糖尿病的快速筛查价值。
1.5 统计学分析
应用SPSS 23.0统计软件进行分析，其中，运用夏皮罗-威尔克（Shapiro-Wilk）法检验数据正态性，计量资料若符合正态分布，以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验进行统计分析；若不符合正态分布，以M（QR）表示，采用Mann-Whitney检验进行统计分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验进行统计分析。等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床基线资料比较
本研究AAD合并2型糖尿病患者（糖尿病组）59例（35.12%），AAD合并非糖尿病患者（非糖尿病组）109例（64.88%）。
糖尿病组年龄、BMI、左心室射血分数（LVEF）及高血压、冠心病、高脂血症比例均高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的性别、吸烟史、饮酒史和入院时生命体征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 AAD合并2型糖尿病患者危险因素的多因素Logistic回归分析
以表2中差异有统计学意义的变量作为自变量（赋值见表3），以AAD患者是否合并2型糖尿病作为因变量（是=1，否=0）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄（OR=1.088，95%CI=1.042~1.136，P<0.001）、BMI≥25 kg/m2（OR=2.000，95%CI=1.421~2.834，P<0.001）、冠心病（OR=7.654，95%CI=1.85~31.677，P=0.005）、高脂血症（OR=4.948，95%CI=1.384~17.681，P=0.014）、LVEF（OR=1.199，95%CI=1.109~1.297，P<0.001）是AAD合并2型糖尿病的危险因素，见表4。
2.3 糖尿病组和非糖尿病组患者的短期预后及NRS评分比较
两组患者疼痛程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5，两组患者30 d 死亡率分别为3.39%（2/59）和3.67%（4/109），两组30 d死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=0.117，P=0.732）。
以年龄、高血压、冠心病、高脂血症作为自变量（赋值见表6），以AAD患者短期预后作为因变量（短期预后不良=1，短期预后良好=0）进行多因素Cox回归分析，结果显示，高血压不是AAD患者短期预后的独立影响因素（HR=0.673，95%CI=0.094~4.791，P>0.05），见表7。
2.4 ADD-RS量表评分对AAD合并2型糖尿病的预测价值
糖尿病组的ADD-RS量表评分为1（1）分，非糖尿病组为1（2）分，两组比较，差异有统计学意义（Z=-4.640，P<0.001）；两组患者的风险程度比较，差异有统计学意义（Z=2.309，P=0.021），见表8。
绘制ADD-RS量表评分快速筛查AAD合并2型糖尿病的ROC曲线，ROC曲线下面积为0.706（95%CI=0.634~0.779），其最佳临界值的灵敏度为0.983，特异度为0.532，见图1。
3 讨论
AAD多发生于40~60岁的人群，以男性患者为多见，尤其是50岁左右的男性。这是因为这个年龄段的男性工作强度和工作压力均较大，且易忽视自身保健，即使已患疾病也可能存在不规律服药［9-10］，同时这类人群也有酗酒、吸烟等不良生活习惯，常患有糖尿病而未就诊发现，或血压控制不佳，收缩压甚至可以达到200 mmHg以上。较高的血压易造成主动脉内膜的撕裂从而导致主动脉夹层的发生。AAD较凶险，该病患者多合并高血压，夹层动脉瘤形成后又会反过来进一步增高血压的水平［11］。在急性期，主动脉夹层死亡率或病死率极高，其血流动力学变化非常复杂。高血压、糖尿病、高血脂等容易造成血管损伤，是引起AAD的重要危险因素［12］。
AAD确切的病因尚没有定论。糖尿病被认定为导致主动脉夹层形成的一项危险因素。同时糖尿病患者更容易发生高血压等心血管疾病，且预后更差。此外糖尿病本身会导致血糖波动较大，从而影响患者的术后功能锻炼恢复及手术切口的愈合。陈宇飞等［13］对患有糖尿病的AAD患者的预后研究发现，2 型糖尿病患者因动脉瘤或主动脉夹层入院风险较普通人群更低，因主动脉夹层入院后30 d内死亡率无明显改变，但可显著降低主动脉瘤患者入院后2 年全因死亡风险。
本研究中糖尿病组59例（35.12%），非糖尿病组109例（64.88%）。采取ADD-RS量表筛查发现，患有糖尿病的AAD患者合并冠心病、高脂血症及高血压的比例较高。通过多因素Logistic回归分析发现，年龄增高、BMI≥25 kg/m2、冠心病、高脂血症、LVEF升高是AAD合并2型糖尿病的影响因素。BMI≥25 kg/m2是中心性肥胖的一项敏感指标，对糖尿病患者的回访发现，患者BMI基线越高，AAD发病率越高［14］。此外LVEF也可用作AAD合并2型糖尿病患者快速诊治指标［15］。年龄的增长和冠心病均与动脉粥样硬化有关，而动脉粥样硬化的过程与糖尿病的发展也有密切联系；高脂血症同样与动脉粥样硬化有关，而LVEF的降低可能反映了心脏功能不全，这也与糖尿病的并发症有关。提示这些因素可能通过不同的机制增加患者发生AAD合并2型糖尿病的风险。
本研究显示，糖尿病组和非糖尿病组患者30 d 死亡率分别为3.39%（2/59）和3.67%（4/109），两者间差异无统计学意义；多因素Cox回归分析结果亦显示，高血压不是AAD患者短期预后的影响独立因素（HR=0.673，95%CI=0.094~4.791，P>0.05）。但糖尿病组的高风险及中风险患者比例均多于非糖尿病组。提示对于糖尿病患者应加强风险评估和管理，以降低发生AAD的可能性。
ADD-RS量表在筛查ADD合并2型糖尿病患者方面显示出了一定的适用性。这为临床实践中快速识别高危患者提供了有价值的工具，有助于及时采取干预措施。赵俊暕等［16］研究显示，ADD-RS量表可作为AAD合并2型糖尿病患者快速诊治的可靠工具。本研究显示ADD-RS量表快速筛查AAD合并2型糖尿病的ROC曲线下面积为0.706，表明该量表在筛查AAD合并2型糖尿病患者方面具有一定的准确性。
综上所述，AAD合并2型糖尿病患者的危险因素包括年龄增高、BMI≥25 kg/m2、冠心病、高脂血症、LVEF升高。且ADD-RS量表评分在AAD合并2型糖尿病患者的风险评估中具有较高临床价值。
参考文献略
