社区2型糖尿病患者合理用药临床心得分享

问题1：糖尿病患者服药后餐后血糖仍然不正常

1) 例：一位糖尿病患者服用阿卡波糖已经增加到每餐2片，餐后坚持走路1小时，管理主食量热量很认真，诉“每日按时吃药，空腹血糖控制很好，但是餐后血糖一直不达标”

2) 询问：您是怎样吃药的？

——一直是在进第一口主食时吞下药物的

【医患沟通】

1. 说明阿卡波糖治疗原理：糖苷酶抑制剂，控制餐后血糖为主的原理，是抑制或延缓肠道内糖类物质在小肠部位的吸收，起到遏制餐后血糖峰值，预防下餐前低血糖的药理作用。

2. 这种药物应该嚼碎、随第一口饭服下效果才好

3. 如果没有咀嚼力，应该提前30分钟吞下药品

4. 我的患者掌握正确的药物服法之后，从开始治疗2年后餐后血糖第一次达标

问题2：使用了中长效胰岛素睡前皮下注射，空腹血糖仍然高于正常

1) 询问：注意晚上何时就寝？何时用药？

晚上八点入睡，睡前用药

2) 询问：怎样注射的胰岛素？

         ——腹部注射，注射后就拔针

【医患沟通】

1、说明胰岛素吸收50%所需要的时间

腹部         87分钟

上臂         141分钟

臀部         155分钟

大腿外侧     164分钟

为更好控制次日清晨的空腹血糖，预防半夜的低血糖，特别老年人就寝时间早于晚上9点者，建议注射部位取大腿前外侧（利于延缓吸收与代谢），左右交替皮下注射。注射后保持压力至少10秒再拔出胰岛素注射笔，利于注射剂量全部进入皮下。

问题3：使用了预混胰岛素，但是空腹血糖仍然异常

注意询问：

1) 用的何种比例的预混胰岛素

2) 晚上何时进餐？

3) 餐后有没有身体活动？

4) 睡前有加餐？加餐了什么食物？

5) 半夜有没有低血糖症状？

【医患沟通】

1、 如果使用的预混胰岛素比例是50%，或30%的类型，可以调整为25%比例的预混胰岛素，增加其中中效或长效胰岛素的浓度，利于控制次日清晨空腹血糖。规范注射方法，注射前充分摇匀，注射后保持10秒再拔出注射笔。

2、 晚上进餐不宜早于17点，可以适当安排拖后进餐比如晚上18点30分。

3、 注意监测晚餐后2小时血糖，如果高于10mmol/L，需要适当增加晚餐后身体活动量；

4、 睡前加餐建议食物品种以蛋白质，干果为主，如250毫升牛奶，一个核桃；不建议无糖或有糖饼干点心；

5、 监测凌晨3点血糖，识别因为半夜低血糖导致清晨高血糖（苏木杰现象）。

6、 了解早餐时间，尽量不晚于7点，早餐时间晚于9点，也是空腹血糖异常的常见原因。

问题4：使用了速效胰岛素，但是餐后血糖仍然异常

注意询问：

1） 注射细节

2） 注射后何时进餐？

3） 进餐热量管理？

4） 餐后运动？

【医患沟通】

1. 人胰岛素需要提前在进餐20分钟皮下注射（腹部，选择柔软皮下部位，避开硬结后），注射后保持压力至少10秒再拔出胰岛素笔

2. 人胰岛素类似物可以在餐前10分钟-5分钟注射，方法同前。

3. 进餐需要注意控制进餐速度，细嚼慢咽，进餐的食物顺序是汤，素菜（煮菜，拌菜为主），肉菜混炒类进餐达一半（约开始进餐后10-·15分钟）后再开始吃主食（午饭或晚饭，选择混合面馒头，杂粮饭等，总量不超过75到100克）正餐（中午，晚上）总时间在25分钟以上，利于餐后血糖平稳控制。

4. 鼓励餐后45分钟后外出，双手各持500毫升水瓶或类似物品，大臂挥舞大步走或室内、原地踏步（如遇到下雨下雪）15到20分钟，利于餐后2小时血糖平稳达标

5. 上述方法，控制餐后血糖仍然不达标，可以加用阿卡波糖类等口服降糖药物。