70岁，糖尿病合并肾病如何诊疗？

病例信息

【患者信息】：患者，男性，70岁

【主诉】：多食、消瘦、多饮、易饥8年，双下肢水肿伴胸闷、气促1周

【现病史及既往史】：现病史：患者于8年前始出现多食、消瘦、多饮、容易饥饿、自觉夜尿明显增多，自己在家测空腹血糖16.3 mmol/L，餐后2小时血糖20.3 mmol/L，未行特殊处理，后来住院期间监测空腹血糖在12.8 mmol/L--19.9 mmol/L之间，餐后2小时血糖在18.5 mmol/L--25.1 mmol/L之间；糖化血红蛋白在7.2%左右。完善胰岛素释放曲线、糖耐量实验、C肽释放实验等检查后诊断为“2型糖尿病”。一直给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30 R）早12 U、晚8 U餐前半小时皮下注射，空腹血糖控制在5~8 mmol/L，餐后2小时血糖在8~12 mmol/L。患者于1周前开始无明显诱因出现双下肢水肿，自觉尿量无明显减少；伴胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧；无胸痛，无腹痛腹泻，无咳嗽、咳痰，无咯血，感头昏，无头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无偏瘫失语，口渴喜冷饮，无畏寒发热。在家中自行服用药物处理（具体用药不详）后症状无明显好转，今为求进一步诊治，来我院求治，门诊以“下肢水肿原因待查？”收住入院。

起病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大便正常，小便如上述。

既往史：患者既往无高血压病史，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”病史及遗传病病史，无手术史，无外伤史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详；家族史无特殊病史。

【检查】：入院后查体：体温 36.3°C，R呼吸23次/分，脉搏 96次/分，血压180/110 mm Hg，意识清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹、溃疡、痈等，头颅无畸形，浅表淋巴结未触及肿大。结膜、角膜无充血，呼吸急促，半坐卧位，双侧眼睑及面部无明显水肿，口唇中度发绀，口腔黏膜无破溃，咽稍红，扁桃体无肿大，颈软，双侧颈静脉怒张，肝颈征（+）；双侧甲状腺无肿大，胸廓两侧对称，未见明显畸形，胸廓无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心界叩诊向两侧下扩大，无心包摩擦音，心率96次/分，心律齐，心音有力，三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣统治区未闻及明显病理性杂音，A2>P2。腹部平软，无胃肠蠕动波，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，腹水征阴性，肠鸣音正常，每分钟约4次；双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，足背动脉搏动正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规WBC 5.7×109/L，Hb 142 g/L，PLT 107×109/L，空腹血糖 6.0 mmol/L，血钾4.59 mmol/L，C反应蛋白阳性，甲状腺功能五项示：三碘甲状腺原氨酸 122ng/dl,甲状腺激素 6.73ng/dl,,游离甲状腺激素 1.83ng/dl，血清游离三碘甲状腺原氨酸 8.67pmol/L,促甲状腺激素 4.69mu/L。尿常规示：尿蛋白（+），肝肾功能、血糖、血脂、电解质示：尿素氮22.99 mmol/L（正常值2.86~8.2 mmol/L），尿酸 630 μmol/L（正常值 150~440 umol/L），肌酐313 μmol/L（正常值 53~115 umol/L），谷丙转氨酶54 U/L（正常值0~40 U/L），谷草转氨酶48 U/L（正常值0~40 U/L），谷氨酰转肽酶126 U/L（正常值8~58 U/L），总胆红素 16.6 umol/L（正常值2-20 umol/L），直接胆红素 3.4 umol/L（正常值0-6 umol/L），间接胆红素 13.2 umol/L（正常值0-18 umol/L），总蛋白 68.30g/L（正常值60-82g/L），白蛋白 46.73g/L（正常值35-53g/L），球蛋白 21.57g/L（正常值18-35g/L），白球比例 2.17（正常值1.5-2.5），碱性磷酸酶 95U/L（正常值55-147U/L），甘油三酯 2.21 mmol/L（2型糖尿病<1.5 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.65 mmol/L（2型糖尿病>1.0mmol/L）。钾 5.27mmol/L（正常值3.50-5.50mmol/L），钠 135.5mmol/L（正常值135.0-145.0mmol/L），氯 98.7mmol/L（正常值 96.0-108.0mmol/L），钙 2.54mmol/L（正常值 2.2.-2.70mmol/L）

CRP示：8.2mg/L（正常值0.0-8.0）。血沉示12mm/h（正常值0-15mm/h）；超声心动图示：主动脉4.2 cm (正常值 2.5~3.3 cm)，左房4.5 cm（正常值2.7~3.5 cm），左室7.2 cm（正常值3.5~5.3 cm），右房5.2 cm（正常值3.2~4.5 cm），右室5.3 cm（正常值 4.2~4.4 cm）室间隔1.3 cm（正常值0.8~1.1 cm），肺动脉主干3.0 cm（正常值2.4~2.8cm），LVEF 32%（正常值50%~70%），FS 20%（正常值>25%），室壁变薄，各瓣膜无反流信号；肝淤血无肿大，门静脉不宽，双肾多发小结石（约2-4m大小）输尿管、膀胱、腹腔未见明显异常。胸片示：心影增大、心胸比率增大。头颅CT无异常。心电图示：窦性心律，电轴无偏，左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T改变。

【临床诊断】：1.2型糖尿病

2.糖尿病肾病 慢性肾功能不全 失代偿期

3.糖尿病心脏病 全心功能不全 心功能Ⅳ级

4.肾性高血压

【治疗经过及结果】：入院后给予如下治疗：西地兰0.2mg日一次静推强心，3天后改为口服地高辛片0.125 mg/d；呋塞米20 mg日一次静推（根据患者水肿情况使用），水肿消退后改口服；0.9%氯化钠注射液50 ml+硝普钠25 mg，2ml/h持续泵入3天（根据血压调整滴速）；丹参注射液活血化瘀；注射用甘草酸二胺改善肝功能；注射用奥美拉唑预防应激性溃疡；5%碳酸氢钠注射液150 ml静滴每天1次；中药（大黄20 g、牡蛎20 g、蒲公英20 g)煎汁100 ml/每次保留灌肠，每日二次；待水肿消退后给予酒石酸美托洛尔片早6.25 mg、晚12.5 mg口服；氯化钾缓释片口服，剂量根据患者尿量服用；肾衰灵5 g口服日一次；辛伐他汀20 mg每晚一次调脂；硝苯地平缓释片20 mg口服日二次降压；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早16 U、晚10 U餐前半小时皮下注射降糖。入院后第三天，复查肝肾功能：谷丙转氨酶46 U/L，谷草转氨酶40 U/L，谷氨酰转肽酶70 U/L，尿素氮19.85 mmol/L，尿酸 514 μmol/L，肌酐188 μmol/L，空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2h血糖9.5 mmol/L；第十天复查示：丙氨酸转氨酶30 U/L，天冬氨酸转氨酶28 U/L,谷氨酰转肽酶48 U/L，尿素氮7.1 mmol/L，尿酸260 μmol/L，肌酐72 μmol/L，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2h血糖7.7 mmol/L。半月后患者出院，继续服用呋塞米片20 mg隔日一次；地高辛片0.125 mg日一次；酒石酸美托洛尔片早6.25 mg、晚12.5 mg；肾衰灵5 g口服日一次；辛伐他汀20 mg晚一次；硝苯地平缓释片20 mg口服日二次；单硝酸异山梨酯20 mg日两次；阿司匹林肠溶片75 mg每晚一次；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早16 U、晚10 U餐前半小时皮下注射。

总结与讨论

本例患者有糖尿病病史，血糖一直控制不理想，最终导致心肾功能受损，出现下肢水肿、胸闷、气促等表现；入院后尿素氮22.99 mmol/L， 尿酸 630umol/L，肌酐313 umol/L，尿蛋白+，符合慢性肾功能不全诊断；无肝炎病史，无服用损害肝脏药物史，查体及彩超肝脏无肿大，考虑肝功能异常为肝淤血所致，据此可排除肝源性；甲状腺功能正常可排除甲状腺功能减退。患者经过如下治疗：1.给予β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂扩张冠状动脉、增加心肌供血。2.给予他汀治疗降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白同时稳定斑块、对抗血管内皮和斑块的炎症状态。3.给予地高辛防治心衰，减慢心率从而增加心肌供血，减少心肌耗氧。4.给予呋塞米减少体内钠水潴留，防治心衰同时给予螺内酯抑制RAS系统活性。5.肾衰灵改善肾功能，延缓和阻止肾功能进一步恶化。6.中药煎汁保留灌肠以吸附毒素，改善肾功能。7.阿司匹林肠溶片抑制血小板集聚、减少缺血性卒中和心肌梗死的发生率。8.继续应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）皮下注射控制血糖。该患者通过饮食治疗，控制血糖和血压，调节脂质代谢紊乱，减少蛋白尿，保护肾功能，积极治疗各种并发症等治疗措施。其临床症状、体征明显改善，尿素氮、尿酸、肌酐降至正常。

该患者主要是长期糖尿病和血糖控制不良所导致全身微血管并发症，进而发生糖尿病肾病，糖尿病肾病在临床表现和疾病进程远远快于其他非糖尿病肾病患者。同时在远期预后也较非糖尿病肾病差。因此预防和延缓糖尿病肾病的发生及发展，对提高糖尿病患者的存活率、改善生活质量具有十分重要的意义。故临床需要加强血糖控制和管理，积极控制各种并发症，从而延缓患者生命及改善生活质量，因此在临床工作中应引起重视。