当急诊遇见期颐老人的致命腹胀

病例信息

【患者信息】：男性，94岁，农民。本文内容已发表于《中华老年医学杂志》。秦绪常,姚珠峰,陈中华. 长寿老年人急性胃扭转一例[J]. 中华老年医学杂志,2022,41(1):86-88. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.01.018. 

【主诉】：腹胀2天。

【现病史及既往史】： 男性患者，94岁，主诉“腹胀2天”来院急诊。腹胀持续，伴恶心，无胃内容物呕出，无发热，无腹泻，无意识改变，近2天未进食，肛门有排气。因症状逐渐加重而急诊就诊。

既往高血压病史十余年。右侧耻骨上下肢骨折4月，左侧股骨颈骨折半月余，均保守治疗。

【检查】：急诊预检生命体征尚平稳，T 36℃，P 108bpm，R 18次/分，Bp 149/91mmHg。

体格检查提示消瘦，腹部膨隆，肠鸣音未闻及，触诊软，无显著压痛及反跳痛。心肺查体无殊。左侧髋关节因疼痛活动受限，双下肢无水肿。

辅助检查： 影像学检查见巨大胃泡影，提示胃扭转伴胃扩张。

实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞比例增高（WBC 11.5×10⁹/L，N% 95.6%），轻度正细胞正色素性贫血（Hb 121g/L）,肝、肾功能、电解质无异常，血气分析提示高二氧化碳血症（PaCO₂ 46.9mmHg），pH 7.41，血乳酸、剩余碱均在正常范围内。

【临床诊断】：急性胃扭转

【治疗经过及结果】： 患者诊断明确后急诊予以禁食、胃肠减压。减压后患者腹胀明显好转，无腹痛，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常，腹部查体未及压痛、反跳痛等腹膜炎体征。结合患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，考虑患者无胃绞窄性坏死依据，且患者高龄，基础疾病多，与患者家属沟通后，于胃镜下留置鼻空肠营养管，调整肠内营养方案，病情稳定后转社区康复医院。

出院后半月患者因鼻空肠营养管意外拔管再次来院急诊，复查腹部CT提示胃扭转仍存在，胃壁水肿较前明显。

患者当时无明显腹痛，体格检查未提示腹膜炎征象，经讨论后行胃镜下胃扭转复位+经皮内镜下胃造瘘置管（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）治疗。

镜下见胃体腔变形扭曲，小弯及后壁见散在糜烂及小溃疡。胃镜下胃扭转复位失败，考虑到患者高龄，基础疾病多，且无胃绞窄缺血表现，整体治疗原则以解决患者肠内营养为主，遂与患者家属沟通后，予行PEG。术后病情稳定，制定肠内营养方案后转康复医院继续治疗。

半年后复诊随访，患者无腹痛、腹胀等不适，肠内营养足量维持，复查腹部CT提示胃造瘘管在位，胃壁水肿好转。

总结与讨论

胃扭转临床上相对罕见，其特征是胃沿着其水平轴或垂直轴发生异常旋转。儿童和成年均可发病，但成人患者占所有病例的80%~90%，50岁后为发病高峰。

临床上根据胃扭转发生的病因将其分为原发性和继发性。所谓原发性胃扭转，是指由于胃韧带异常导致的扭转，这种异常包括各种原因所致的韧带缺如、松弛或断裂。而继发性胃扭转是指由于除胃韧带外的解剖异常所致的扭转，比如食管裂孔疝、膈疝、膈神经麻痹以及胃、脾脏等其他器官的解剖异常。继发性胃扭转发生率高于原发性，约占临床病例的2/3。在成人继发性胃扭转的患者当中，最常相关的解剖异常为食管裂孔疝。

胃扭转也可以根据其异常旋转的轴的不同而分为器官轴（长轴）型（organoaxial volvulus）和系膜轴（短轴）型（mesenteroaxial volvulus）。器官轴型胃扭转是指胃以贲门与幽门部连线为轴发生的旋转，胃窦向前上方，胃底向后下方旋转，其结果是胃大弯以倒置位而位于胃小弯的上方，如上文中图1所示。器官轴型胃扭转是临床中最常见的胃异常旋转类型，约占胃扭转病例的60%，胃绞窄性坏死更常见于这种类型的胃扭转，发生率超过30%。系膜轴型胃扭转是指胃以连接胃大弯和胃小弯的垂直线为轴发生的旋转，胃窦移位到贲门部上方。系膜轴型胃扭转程度上通常<180°，且旋转通常与继发性解剖缺陷无关。

临床中对于有急性症状且影像学检查提示重度胃扩张或者影像学特征提示胃扭转的患者，应该立即进行胃肠减压。胃肠减压可明显缓解急性胃扩张所导致的一系列症状，能降低胃壁张力，改善胃壁血流灌注，从而降低胃缺血和坏死的风险。部分患者经过充分的胃肠减压，胃也可能自发的解除扭转。

胃扭转的针对性治疗方法目前并无指南可循，只能基于有限的病例系列研究和回顾性研究。对于存在继发性因素且手术风险较小的患者，可考虑经外科手术将扭转复位，同时修复解剖缺陷。对于因共存疾病或不能耐受手术的患者，可考虑尝试将内镜下解除扭转联合PEG作为一线治疗手段。

该例患者94岁高龄，基础疾病多，合并骨盆和左侧股骨颈骨折，长期住在医养结合的医疗机构内，子女照护能力有限，生活质量极差，预期寿命短，当发生急性胃扭转这一临床状况时，临床医生首先应针对其急性症状进行处理，包括胃肠减压、容量复苏、感染控制和维持内环境稳定。

当患者病情趋向稳定时，临床医生面对的主要矛盾和努力方向便转变成为着重恢复和维持其基础的健康状态、患者照护的协调以及评估患者的生存状态。该患者首次急诊就诊时，经胃肠减压后腹胀好转，急性胃扩张所导致的急性症状消失，且该患者又没有合并胃绞窄性坏死，所以笔者认为维持其当前的生存状态和解决肠内营养问题是临床医生面临的主要问题。因此在充分与患者家属沟通、取得知情同意后，予胃镜下留置空肠营养管，调整肠内营养方案后出院。

在该患者因意外营养管拔管后第二次就诊时，并没有合并新的急性症状，总体病情尚稳定，所以笔者认为对于该患者而言，总体治疗方向不变，仍然以维持其当前的生存状态和解决肠内营养为目的。按照有限的胃扭转治疗策略方面的证据支持，对于症状轻微的患者，不进行干预的保守治疗可能更为合适，尤其是在患者期望寿命有限或不适合行修复手术的时候。所以在经过科室内讨论和取得家属知情同意后，予尝试内镜下复位联合PEG治疗，最终复位失败，予单行PEG。

PEG用于胃扭转的治疗中，主要起到复位后的固定作用，但笔者认为，该患者行PEG治疗，提供肠内营养途径的作用远大于胃体固定的作用。