急诊遇上腹痛怎么办？教你从此不再唯唯诺诺

当值班遇上腹痛！！

一、炎症性病变

腹痛+发热+压痛+腹肌紧张

🤦‍♀️急性胃肠炎

发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。

实验室检查：大便常规检查可有异常发现。

处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查！常规静脉应用PPI

🤦‍♀️急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。

B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。

稀钡灌肠造影：可见阑尾变形、充盈缺损现象，72h复查可见钡剂充盈，对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。

若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查

处理：尽早手术切除（新生儿、小儿、妊娠期妇女、老年人均尽早手术；妊娠35周以上行阑尾切除术和剖宫产）

阑尾周围脓肿：抗生素+穿刺引流，治愈3个月后手术切除阑尾

🤦‍♀️急性胆囊炎

好发于中老年妇女，尤其是肥胖者，常发生在进食油腻食物后。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。胆红素升高、转氨酶升高

B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。

查体Murphy征阳性

处理：腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：①寒战、高热、WBC高；②黄疸加重；③胆囊肿大、张力高；④局部刺激征；⑤并非重症胰腺炎；⑥60岁以上老人尽早手术。必要时留置T管引流

非手术治疗：监护，禁食、解痉止痛、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石（熊去氧胆酸）等，必要时手术

🤦‍♀️急性化脓性梗阻性胆管炎

患者有肝内外胆管结石病史（多是胆囊内结石掉入胆管内）

症状：Charcot三联征（腹痛、寒战高热+黄疸）+休克、中枢神经系统抑制表现=Reynolds五连征

检查：首选B超、ERCP可确诊

处理：原则———立即解除胆道梗阻并引流

术前准备：抗生素+抗休克治疗

急诊手术：胆总管切开减压+T管引流（难耐受手术，一般不首选）

         ENBD、PTCD（经皮穿刺）

🤦‍♀️急性胰腺炎

多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐（呕吐后不缓解）；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能。

重症：腹膜刺激征、休克、Grey Turner征、Cullen征。血尿淀粉酶增高、血钙降低<2mmol/L、血糖>11mmol/L提示病情危重

X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。

CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。

处理：

1、禁食、胃肠减压

2、解痉止痛（654-2、阿托品）

3、抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物（生长抑素）

4、营养支持治疗，抗感染，重症监护及重要器官支持，血透

5、胆道梗阻者、合并感染者尽快手术

🤦‍♀️急性盆腔炎

是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。

妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。

妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。

二、脏器穿孔性腹痛

突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹

🤦‍♀️胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡好发于中青年，饱餐后发作，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发剑突下、上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，难以忍受，并在短期内迅速扩散至全腹，导致弥漫性腹膜炎，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。

未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。

腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。

🐙需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。

此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。

处理：

①急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术

②内科保守治疗：一般情况尚可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案

🤦‍♀️伤寒肠穿孔

夏秋季节，发热、头痛、腹泻病史，腹痛突然发作，迅速扩散至全腹，查体：弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失，下胸部、上腹部见玫瑰疹，腹部平片见膈下游离气体

发病1-3周内做血、尿、便培养可发现沙门伤寒菌，部分患者肥达实验（+）

三、梗阻性腹痛

阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍

🤦‍♀️急性肠梗阻

诊断流程：

1、诊断是否为肠梗阻

根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，借助X片可确诊

2、是机械性还是动力性梗阻（麻痹性）

机械性：阵发性绞痛+肠鸣音亢进、气过水声金属音样肠鸣音

麻痹性：腹膜炎、低钾、手术病史、腹膜后血肿+早期腹胀+肠蠕动减弱或消失+肠鸣音减弱或消失+X线显示大、小肠全部充气扩张

3、是单纯性还是绞窄性梗阻（手术治疗）

较窄性肠梗阻的表现：

1.持续性腹部剧痛

2.早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显

3.有腹膜炎表现

4.腹部触诊局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）

5.呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺血性液体（移动性浊音阳性）

6.腹部X线检查见孤立扩大的肠袢，不随时间而改变位置

7.非手术治疗并未改善症状

急性肠梗阻术后患者若出现腹胀、恶心，肠鸣音减弱，可能是出现低钾导致的肠蠕动缓慢，注意查血液生化并纠正水电解质紊乱

4、是高位小肠梗阻还是低位小肠梗阻

高位：呕吐发生早而频繁，呕吐物多为胃、十二指肠内容物，腹胀不明显；代碱表现

低位：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可呕出粪样物；代酸表现；可见肠型

注意结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，行X线检查有助于鉴别

低位小肠梗阻：扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列

结肠梗阻：扩大的肠袢在腹部周围，显示结肠袋形

5、是完全性还是不完全性梗阻

完全性：呕吐频繁、完全停止排便排气；X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体

不完全性：呕吐腹胀均较轻、X线所见肠袢充气扩张不明显，结肠内可见气体

6、确定病因

粘连性肠梗阻（最常见，需有腹部手术、外伤或炎症性病史）

肠套叠（2岁以内的小儿）

蛔虫堵塞（6-7岁儿童）

肿瘤或粪块堵塞（老年人）

查体：患者坐卧不安

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。

X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。（并不是特异性检查，有些病人腹泻、肠鸣音活跃的也可有液气平面；阑尾炎导致的肠麻痹也会有气液平面的表现）

腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。

处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱（首要）、补液，抗生素，解除痉挛（654-2、阿托品）、缓解腹胀（生长抑素）、镇静药

①手术：绞窄型肠梗阻、肿瘤、先天肠道畸形、急性结肠梗阻、急性结肠扭转、肠套叠>24h、非手术治疗无效者，尽快手术

②非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻，肠套叠早期。

🤦‍♀️肠套叠

婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后又开始哭闹，腹痛症状反复发作，肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹，右上腹实质的腊肠样包块，部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查（杯口征）

处理：空气或钡剂灌肠；出现腹膜刺激征、套叠不能复位、怀疑有肠坏死、>24h应立即手术

🤦‍♀️小肠扭转

青少年多发，多为饱餐后运动所导致，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，呕吐频繁，早期即可出现休克，局部腹胀明显，可触及压痛的扩张肠袢，听诊肠鸣音减弱，可有气过水声

处理：立即手术

🤦‍♀️乙状结肠扭转

有便秘的老年人多见，病人腹痛持续胀痛，左腹部明显膨胀，可见肠型

X线显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线可见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形

肠外梗阻！

🤦‍♀️胆管结石、胆管炎

常有右上腹痛反复发作病史。

典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。

重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。

肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。

急性梗阻性化脓性胆管炎的处理：

输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物，纠正酸中毒、预防急性肾衰，糖皮质激素，广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，解痉止痛、护肝、补充维生素

尽快行胆总管探查+T管引流手术，接触梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流

🤦‍♀️尿路结石

腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。

腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。

尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。

腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。

泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。

四、出血性腹痛

腹痛+隐性/显性出血+失血性休克

🤦‍♀️腹主动脉瘤破裂

常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕

B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。

🤦‍♀️异位妊娠破裂

育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈撕裂样、持续性痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现（脸色苍白、全身乏力）。

腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。

妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。

对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。

妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。

🤦‍♀️胆道出血

突发右上腹阵发性疼痛，随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜黄染，1-2周再次出现，呈周期性发作，合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹明显腹膜刺激征，彩超见肝内胆管扩张

🤦‍♀️肝癌自发破裂

腹腔压力升高或轻度腹部外伤为诱因，突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克，腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音阳性

诊断性腹腔穿刺抽出不凝血样腹腔液，彩超发现肝脏不规则低密度占位病变

🤦‍♀️腹腔脏器破裂

常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。

腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。

如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。

五、缺血性腹痛

持续腹痛+随缺血坏死出现的腹膜刺激征

🤦‍♀️急性肠系膜上动脉闭塞(最常见) 、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。

①急性肠系膜上动脉闭塞有冠心病、房颤病史，初始即发生剧烈腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重体征轻（剧烈的腹痛但体查仅有轻微的腹痛）。可查D-二聚体，行增强CT，金标准是肠系膜血管造影

②非闭塞性急性肠缺血：心脏病，肝肾疾病，休克，利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠，早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。

③肠系膜上静脉血栓形成:继发于血液凝血病，真红细胞增多症、抗凝血II缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变，持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。

④慢性肠系膜血管闭塞缺血:中老年人，常有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤。进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30min后出现，2-3h后达到高峰。

⑤卵巢囊肿蒂扭转:持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状。下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征。

六、不典型腹痛

🤦‍♀️急性心肌梗塞

急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，

常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病，金标准是冠脉造影

🤦‍♀️胸、腹主动脉夹层

是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，双侧肢体血压可不一致，腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。

🤦‍♀️铅中毒

见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。