急诊惊魂未定

夜班，小县城什么发烧感冒咳嗽个把星期 脑出血 昏迷病人络绎不绝，终于熬到六点多没病人了。正洗好手要去值班室躺下休息时，此时一老太太推着老伴来看病，唉，可能这就是我的命了，男，54岁，才到分诊台，一看，口唇青紫，一测血压、氧饱和度，均测不出，但神志还清楚，一问才知心悸大汗6小时，无胸痛 咯血 呼吸困难， 立即予以口头告病危，送人抢救室，听诊双肺无啰音，上肢双侧桡动脉未触及，下肢不肿，完善第一份心电图 考虑：快房颤

期间询问患者既往病史，8天气前进食时鱼刺卡住，到我市中心医院胃镜下取出，无高血压、糖尿病、长期卧床、肿瘤病史，考虑诊断：1.快速型心律失常：快房颤 2.心源性休克，立即开通静脉通道，加强补液的同时予以去乙酰毛花苷配葡萄糖静推控制心率处理，反复测量血压未测出，期间患者出现一过性的自己症状缓解，测量血压出现了第一次血压70/20mmhg，然后就测不出了，但患者心率持续未下降，患者逐渐由半卧位转为强迫性坐位，出现呼吸困难，此时心内科也到现场会诊，指导诊疗，心内科给出的意见是加强利尿 留置导尿，导尿后患者无尿，利尿后患者也一直无尿。此时患者心肺五项结果回示 

考虑心衰，再看患者呼吸困难加重，颈静脉充盈，血压测不出，立即停止补液，此时抢救陷入僵局，按理来说病人病人出现了体循环瘀血加重，在洋地黄强心控制心室率的情况下应该好转才是，但为何一切治疗手段无效呢，百思不得其解，此时又转到病因分析上了，患者快房颤，既往无房颤病史，房颤诱发因素大概率可能是各种原因导致的心房扩张，引起的心律失常，最常见的就是风心病二尖瓣狭窄 扩心病之类的了，丛诊治上来验证，积极补液 强心后患者血压仍测不出 诊断大概率二尖瓣狭窄所致心律失常，应该减慢心室率才是，估计b受体阻滞剂才是最好的选择吧，洋地的运用可能加重肺瘀血了吧，正在思考的同时，床旁超声到位，超声一探 心包积液，予以心包积液穿刺术，患者症状缓解。抽出脓性心包积液90ml，血压也恢复正常。此病历可谓是一波三折 ，下来仔细分析回去看 患者心包积液出现呼吸困难，积液量较大，血压测不出可理解，然儿唯一一次测量出来70/20mmhg，压差如此大，既不符合心包积液压差减小 也不符合快速型心律失常所致压差减小情况，想想也是郁闷，丛心电图上来看也未见典型的胸前导联R波低平或者出现电交替现象，不过电交替好像是有，不是心内科专业心电图一知半解罢了，再加上如此快的心率造成了听诊困难也没听到啥心音遥远，可能也跟自身水平有关，听诊弱项，beck三联症我只看到了颈静脉充盈，一时间竟也没往心包积液去想。后来想想就后怕，在大量心包积液的基础上，心率快是为了代偿性得维持血压，然而使用洋地黄确是为了控制心室率，丛某种意义上来说洋地黄的使用却是打断了此种代偿，或许这也是治疗后患者出现呼吸困难病情加重的原因吧。还有一个问题，那为何患者会心包积脓呢，此时突然想起，患者10余天前鱼刺卡住，取鱼刺，大概那个时候就鱼刺刺破了心包了吧，才导致继发感染，心包积脓了吧。附上血气及相应图片，欢迎批评指正，互相学习提高 ，向急诊@急诊狼人 老师学习，争取有朝一日做到一针见血，用最简单的方式得出诊断，救治病救人