急诊送来一个病人，6 小时前颈动脉碎裂...
本文作者： 潘以锋、周晗磊
浙江大学医学院附属第二医院血管外科医生
颈动脉毁损伤，还有多少生存几率？
月初，浙江大学医学院附属第二医院接到一个这样的案例。23 岁的小刘（化名）在高速公路上驾车时发生车祸，右侧颈部被高速飞来的异物以极大的冲击力贯穿，导致右侧颈总、颈内、颈外动脉发生毁损伤。
红圈内为圆形金属，红色箭头表示该异物从患者右侧颈部前方进入，击穿患者右侧下颌下腺，从破碎的颌下腺下方沿着胸锁乳突肌前缘击碎颈动脉，同时导致部分颈椎横突骨折
小刘当场出现颈部流血不止、意识不清，在送往当地医院的途中仍在大量出血，他的家人死死按着出血点不松手。被送到当地医院时，小刘已发生休克，右侧瞳孔也已出现散大。
当地医院予颈部压迫止血、气管插管、输血、补液等治疗后，紧急联系转运至浙大二院急诊医学科，希望能为小刘争取一线生机。
01.
凌晨四点，120 将患者送到了浙大二院解放路院区的急诊医学科。
当天值班的血管外科医生周晗磊接到急会诊后，匆匆赶到急诊抢救室。他看到小刘右侧颈部有一个长达 7 公分的开放性伤口，深部暴露出颌下腺，右侧颈动脉搏动已经无法触及。
这相当于，小刘被极高速度的异物「割颈」了。「割颈」的「罪魁祸首」——2cm*2cm 的金属异物正静静躺在颈部后方的组织内。
患者送至浙大二院急诊抢救室时的颈部伤口
f急诊颈部血管 CT 提示，右侧颈总动脉及颈内、外动脉闭塞。当地医生已予气管插管，并压迫伤口进行止血，但小刘仍出现了血压进行性下降，让所有人的心都提了起来。
虚线表示患者右侧颈动脉长段闭塞
与四肢动脉损伤不同，颈动脉所在的颈部地处「解剖要道」，内侧相邻气管、食管、颈静脉，形成的血肿易压迫气管引起窒息[1]。同时，颈动脉是大脑最主要的供血动脉，直接供应大脑 3/5 的血流，损伤引起大脑缺血，极易致残甚至死亡[2]。
也就是说，一旦颈动脉损伤，患者几乎没有生还的机会。正是由于颈动脉损伤高致死致残率、临床救治困难，属于公认临床难题，甚至有学者认为属于一线放弃救治范畴[1]。像小刘这样严重的毁损伤，对绝大部分医生来说，都是回天乏术、根本没有治疗的必要。
周晗磊知道，这种情况一分钟都耽误不了，他立刻向上级医生潘以锋医生汇报情况。「考虑为右侧颈动脉急性挫伤、形成血栓闭塞，也不排除血管完全毁损可能。」潘医生在电话里说。
同时，潘医生和血管外科冯燕飞医生也立即从浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）赶来支援。因患者颈动脉损伤严重，考虑可能需要血管重建，手术风险和难度都极大，两位医生将情况汇报给了浙大二院血管外科主任陈兵。
陈主任告诉他们，「需要快速探查止血，明确血管损伤部位和性质，注意有无神经损伤及其他副损伤。手术中迅速止血，维持血压稳定，防止低灌注脑梗发生。」
与此同时，浙大二院急诊医学科召集了血管外科、口腔外科、骨科、麻醉科进行多学科讨论，制定手术及围术期管理方案，手术室也正紧密着准备好一切。手术由血管外科团队打头阵，计划行右侧颈动脉探查+颈动脉造影，备颈动脉取栓术+备颈总-颈内动脉自体血管搭桥术。
异物巨大的冲击力将原本正常的血管结构破坏得面目全非，医生面对着阴森的巨大伤口、混乱的解剖结构、凶猛的出血风险，都深知这将是一场巨大的挑战......
完善术前准备后，小刘被推入手术室，战斗正式开始。
02.
手术室内，血管外科主刀医生潘以锋医生迅速定位、逐层切开、分离血管，发现患者右侧颈外动脉主干完全碎裂，甲状腺上动脉、面动脉、舌动脉等颈外动脉的分支也无一幸免——这就是患者颈部活动性出血的原因。
潘以锋带领周晗磊、冯燕飞医生仔细寻找每一处破裂出血的动脉，并迅速完成结扎止血。
右侧颈外动脉主干及其分支动脉断裂，导致患者颈部活动性出血
历尽千辛，解决了颈部的活动性出血后，小刘的血压心率也逐渐平稳，但手术台上的血管外科医生们却丝毫不能放松警惕，因为他们还要面临一个更严峻的挑战：颈总、颈内动脉闭塞——意味着小刘右侧大脑仍处于严重的急性缺血状态。
结扎颈外动脉及分支（蓝色箭头），颈内动脉紧靠薄薄的外膜与颈总动脉相连，而其内的管腔完全损毁、失去了正常管腔结构（蓝色长方框）
在修剪了右侧颈总、颈内动脉残端，并取出了残端管腔内的血栓后，颈总动脉恢复了喷血，颈内动脉也恢复了返血。
颈动脉残端血栓形成
但是，血管外科团队面前的困难与挑战仍未结束。
尽管颈总、颈内动脉残端的管腔已经复通，但是长达 7cm 的颈动脉毁损，使两端的颈动脉无法直接吻合。潘以锋医生当机立断：取患者自身的大隐静脉作为「桥血管」，进行右侧颈总-颈内动脉搭桥术。
颈动脉毁损范围长达 7cm，颈内动脉距离颅底仅有 1cm 左右的正常管腔，血管的显露非常困难，而且要在如此狭小的空间里完成直径 5mm 左右的血管吻合，确保血管通畅，吻合后没有出血，这是整个手术中最大的难关。
急诊手术台上，小刘的病情如此凶险；对进行如此精细的手术，对每个手术医生的身心都是巨大的挑战。
此时此刻，小刘右侧颈动脉已经阻断，麻醉团队全力保障患者血流动力学稳定，保证各脏器供血，特别是颅内血供，同时尽力维持血管张力保障血管吻合顺利进行。在麻醉、手术护理团队全力配合下，血管外科争分夺秒将自体血管移植至缺损处，动脉搏动、针线穿梭、仪器滴答。
当颈动脉的阻断钳打开，大家都紧紧盯着重建的颈动脉血管——充盈的血管搏动了。
血管搏动，代表着这场「不可能的」手术成功了，也代表着小刘的生命被医生们「抢回来」了。
03.
颈动脉修补完毕，面动脉也已作了结扎，没有了大量的出血，手术的接力棒被递到口腔外科和骨科手中。
口外蔡卓莺医生仔细检查，看到创面上残存少许污物，所幸控制下唇和面下部运动的面神经下颌缘支没有受到损伤。
深部清创后，蔡卓莺切除了部分破碎的颌下腺并将残端进行缝合，尽可能减少术后涎瘘的可能，也对皮肤的不规则尽量美观地缝合，并留置了负压引流管，避免积血积液对吻合的颈动脉造成影响。
骨科陈尔曼医生在枕颈交界处做一纵行切口，切开皮肤和筋膜后取出异物，并清创后逐层缝合。
异物被取出
至此，手术终于结束。不过，手术的成功也是另一场战争的打响。
从车祸到手术恢复右侧颈动脉血供，共过去约 16 小时。理论上，6～8 小时内是取栓的时间窗，因此医生也紧密观察着小刘的恢复情况。
术后第二天，小刘成功脱离了呼吸机，拔除气管插管。
术后颈部血管 CTA 显示血管吻合后通畅
自建科以来，浙大二院血管外科遇到过十余例颈动脉外伤的病人，均取得良好的远期效果。目前，小刘颈动脉搏动良好，无任何脑缺血相关的症状，由于合并脊髓损伤，小刘目前仍需继续康复治疗。
致谢：浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术团队、血管外科 冯燕飞、骨科 陈尔曼、口腔外科 蔡卓莺、外科重症医学科 胡骏、 急诊医学科 孙涛 杨琦、宣传中心 章晓玥
策划：yxtlavi | 监制：gyouza、carollero
插图来源：浙江大学医学院附属第二医院
参考文献：
[1]曲乐丰,柏骏,吴鉴今.颈动脉外伤处理原则[J].中国实用外科杂志, 2020, 40(12):1366-1369
[2] Chris Evans , C A , Tim Chaplin C B , David Zelt , F C .Management of Major Vascular Injuries: Neck, Extremities, and Other Things that Bleed[J].Emerg Med Clin North Am, 2018, 36( 1):181-202.
离床医学离床医学 推荐最后编辑于 2023-11-22 · 浏览 15.5 万
