急诊100条秘诀

这100条重要的提示，总结了急诊医学中的概念、原则和最关键的细节。

1.始终首先考虑可能造成患者症状和体征的最严重疾病。

2.如果已确认心脏停搏，应立即予以除颤以治疗心室颤动(ventricular fibrillation,VF);如果不确定是否出现心脏停搏，请先进行心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)治疗，然后进行除颤。

3.如果心脏停搏是无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)的结果，请先考虑其常见的可逆性原因（如血容量不足、缺氧、心脏压塞、张力性气胸、体温过低、大面积肺栓塞、药物中毒、电解质紊乱、酸中毒和心肌梗死)，根据这些原因进行恰当处理。

4.在快速顺序插管(rapid-sequence intubation,RSI)期间防止血氧饱和度降低的关键步骤包括：吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,Fi02)100%的预充氧5分钟或8次肺活量呼吸，以及维持被动呼吸氧合。

5.除非确定患者可以通过袋式阀门面罩或声门外急救设备进行通气，否则不要进行麻醉。

6.血清乳酸水平是评估全身灌注不足程度和复苏反应的常用指标。

7.休克患者的主要复苏目标是达到最大氧合，建立足够的通气，改善血流动力学分布，并治疗根本病因。

8.因严重疾病的非典型表现就诊的情况在老年患者中更常见。

9.对于进入急诊科的临终患者，需要进行积极、恰当的对症治疗，例如疼痛控制和舒适护理。

l0.接受多次高剂量影像学检查[尤其是计算机断层扫描(computed tomography,

CT)]的患者，存在远期辐射后果的风险最高。

11.在评估研究结果时，采取的治疗越少，干预或治疗就越有效。

12.在所有快捷可行的方法中，直肠温度可以最准确地提示核心体温。

13.即使心电图(electrocardiogram,ECG)表现正常，也不能排除急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS).

14.25%的最终诊断为ACS的患者没有胸痛主诉。

15.当腹痛表现与体格检查不相符时，应考虑肠系膜缺血。

16.恶心和呕吐的患者需考虑除胃肠道(gastrointestinal,GI)疾病之外的其他原因。

l7.在治疗过敏反应时，低血压是静脉注射(intravenous,IV)肾上腺素的指征。

18.若要在未出现心脏停搏的情况下注射肾上腺素，请选用静脉滴注，而非快速静脉推注。

19.当前填塞无法控制鼻出血时，应怀疑蝶腭动脉的后部出血，并放置后填塞。

2.每个急诊科都应该有一个关于急性脑卒中管理的跨学科循证指南。

21.脉搏血氧仪测量的是血氧饱和度，而不是通气量。

22.潮气量和呼吸频率会影响患者的通气和二氧化碳分压(pressure of carbon dioxide,PCO2).

23.处理机械通气的患者的氧合和通气问题时，可断开呼吸机并遵循D0PE

(displacement,obstruction,pneumothorax,equipment;移位、阻塞、气胸、设备)法进行管理。

24.合理使用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)或双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure,BiPAP),将减少急诊科和医院需要气管插管病例的数量。

25.D-二聚体测定仅用于排除具有低预测概率的患者的血栓栓塞性疾病。

26.了解何时开始诊断检查以及如何解释检查结果对于确定静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)的预计概率至关重要。

27.充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)的主要症状包括疲劳、劳力性呼吸困难、阵发性劳力性呼吸困难和端坐呼吸。

28.硝酸酯类药是治疗CHF的一线药物，而利尿剂则应用于液体超负荷的患者。

29.无论不稳定的快速心律失常由何种机制引起，都需要对这类患者进行心脏复律。3O.当不能确定患者是室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)还是室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)时，应假定为VT并进行相应的治疗。

31.钙通道阻滞剂不应用于治疗宽-QRS波心动过速。

32.腹痛、搏动性肿块和低血压患者需考虑腹主动脉瘤破裂。

33.对伴有疾病或感染的患者，特别是那些具有机会性感染或常见疾病的极端表现的患者，要考虑获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）的风险。

34.对于有无法明确原因的明显心动过速的患者，或任何同时有病毒感染和心脏疾病症状的患者，应考虑心肌炎。

35.上腹部疼痛可能是由心肌缺血引起的，因此，有上腹部不适、内脏型疼痛或心脏危险因素的成年患者应完善心电图检查。

36.对于任何同时存在心房颤动和腹痛的患者，应考虑肠系膜缺血。

37.如果永久起搏器出现故障，可以使用体外起搏器。

38.紧急透析的适应证包括急性肺水肿、危及生命的高钾血症，以及危及生命的中毒，或过量服用由肾脏代谢的药物。

39.血清钾升高在心电图上可见到高尖T波、P波消失和QRS波群增宽的改变。

40.在高钾血症的紧急治疗中，吸入B受体激动剂及补充葡萄糖加胰岛素是促进K流入细胞内，从而紧急降低血清K的最有效方法。此外，静脉推注碳酸氢钠和氯化

钙适用于患有代谢性酸中毒和宽-QRS波群心律的患者。

41.原先表现正常的严重低钠血症患者突然出现癫痫发作、昏迷和急性神经系统症状，是其接受高渗盐水治疗的唯一适应证。

42.阴离子间隙代谢性酸中毒很常见且危及生命；造成宽间隙代谢性酸中毒的4个主要原因是乳酸堆积、酮体过多、肾衰竭和毒物摄入。

43.注意测量易怒、狂躁、多汗或昏迷患者的血糖水平，以排除这些症状是由简单易治疗的低血糖引起的。

44.在治疗急性尿潴留发作时，不必逐渐排空膀胱。

45.氯胺酮有镇静、镇痛和导致记忆缺失的作用，同时可稳定心血管状态和气道反应性，是儿童镇静的理想药物。

46.早期目标导向治疗可以使严重脓毒症的住院患者死亡率降低25%。

47.简单的脓肿可直接切开引流治疗，通常不需要静脉使用抗生素。

48.坏死性感染是一种外科急症，需要紧急手术清创、静脉补液和应用广谱抗生素。

49.成人肉毒毒素中毒表现为非特异性抗胆碱症状，伴随对称性脑神经麻痹和下行麻痹。

50.不建议对血液性腹泻患儿使用抗生素，应注意毒素释放和溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)的发展。

51.传统的伤员验伤分类规则不适用于雷击伤患者；应调整分诊规则，并专注于心搏呼吸骤停的患者。

52.疑似阑尾炎患儿的首选影像学检查是超声检查。只有在超声检查结果不明确且临床高度怀疑阑尾炎时才使用CT检查。

53.除非证明由其他原因引起，新生儿呕吐胆汁是外科急症，需要进行上消化道造影或外科会诊。

54.适当的呼吸支持是新生儿或儿童复苏的最有效介入手段。

55.患者不能就严重事故给出合逻辑的解释，应考虑自杀未遂。

56.任何有下腹痛症状的男性患者，应考虑睾丸扭转。

57.乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚中毒的解毒剂，无论是口服还是静脉给药，在10小时内给药最有效。

58.检测一氧化碳水平，并使用非呼吸器、高流量、面罩氧气治疗任何在封闭空间吸入烟雾的患者。

59.阿片类药物中毒的典型三联征是中枢神经系统(central nervous system,CNS)抑制、呼吸抑制和瞳孔缩小。

60.由于通常难以确定儿童摄入特定药物的剂量，因此，需要长时间观察以排除可能的药物中毒。

61.妊娠和输卵管结扎都不能排除盆腔炎的诊断。

62.必须告知性侵犯受害者他们在报案和证据收集方面的选择权。他们可以向执法部门报案并进行证据采集；他们也可以拒绝报案，仅选择治疗。

63.高血压和癫痫发作的孕妇应该静脉注射硫酸镁治疗，并考虑紧急分娩。

64.除了极少数病例外，急诊科使用超声辅助处置流程可以减少患者的并发症并获得更好的诊疗效果。

65.所有创伤患者应该全面脱衣检查，正面和背面都要检查。

66.使用临床决策规则，如美国全国急诊X线利用研究(National Emergency X-Radio-graphy Utilization Study,NEXUS)标准或加拿大C-脊柱标准，以避免过度使用颈椎X线片。

67.使用类固醇治疗钝性脊髓损伤不是标准治疗方法。

68.应维持创伤性脑损伤患者的脑灌注和氧合，并避免低血压。

69.化学灼伤对视力的损害与从接触到开始眼部冲洗之间的时间长短直接相关；不要等患者到达急诊科再开始眼部冲洗。

70.向上凝视时复视是眼眶底爆裂性骨折的标志。

71.钝性或穿透性颈部创伤的住院患者在发生气道扭曲之前，应尽早进行气管内插管。

72.对于有胸部创伤的患者，在初步检查时，医师必须识别和治疗直接威胁患者生命的情况，包括气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸、连枷胸、大面积血胸和心脏压塞。

73.污染伤口是在受伤时接触了高浓度细菌的伤口，与感染伤口不同含义。

74.创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)的单独阴性结果不能可靠地排除显著的腹膜内损伤。

75.骨盆的机械稳定、休克逆转和凝血功能矫正是避免骨盆骨折患者失血的关键早期步骤。

76.失血百分比相同时，儿童比成人更晚出现休克，但一旦超过临界容量，儿童会更快地失代偿。

77.由于儿童韧带结构松弛，颈椎骨折、肋骨骨折和主动脉损伤较少见，但颈椎韧带损伤和肺挫伤常见。

78.舟状骨骨折在急性环境下可以不进行放射线检查。手部解剖学鼻烟窝区触诊压痛的患者应假定可能存在骨折情况，使用拇指“人”字形固定夹板治疗，1~2周复查。

79.手背掌指关节(metacarpophalangeal,MCP)上的任何撕裂伤都应怀疑是争斗伤，需要进行细致的检查和伤口护理。如果伤口穿透了伸肌腱帽，则需要彻底进行关节冲洗和静脉注射抗生素。

80.当受伤模式与发育年龄不相符时，考虑儿童的非意外创伤（虐待），如不会走路婴儿的长骨骨折。

81.四肢和手指上的创伤可使用止血带控制出血，检查并妥善处理伤口。

82.灾难和多重伤亡事件(multiple casualty incidents,MCI)发生时，医疗需求常会超出可用资源的响应。

83.沟通是确保高效和有效的灾害响应的最重要环节。

84.恐怖袭击者使用的武器常表现为价格低、易制造、易获得，并且易引发大量伤亡(例如，临时或常规的爆炸装置)。

85.通常可以通过在相对较小的地理区域中，短时间内是否有大量具有类似症状的伤亡患者来识别化学药剂致病。

86.ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的紧急处理，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention.,PCI)优于溶栓剂，除非预期的球囊扩张延迟90~120分钟甚至更久。

87.记录对循证指南的遵守情况有助于医师在医疗事故索赔案件中为自己辩护。

88.经阴道超声检查未发现宫内妊娠(intrauterine pregnancy,IUP)且定量人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)浓度大于2 OOOIU/L时，应怀疑宫外孕。

89.腹部创伤后持续血流动力学紊乱或腹膜炎的患者需要做紧急开腹手术。

90.永远不要让患者处于俯卧位，应要求患者侧卧，尽量减少误吸和猝死的风险。

91.在生物制剂致病的事件中，有症状的患者都应被认为具有传染性，直到确认了病原体为非传染性病原体为止。

92.医师对有抑郁症、自杀倾向、慢性疼痛、心身疾病或多次急诊科就诊经历的女性患者，要考虑家庭暴力。

93.吞咽纽扣电池的患者需要紧急消化科或外科会诊，通过内镜或手术取出电池。

94.只需2周的慢性类固醇（泼尼松20mg/d)使用就可引起肾上腺抑制，患者更容易发生肾上腺危象。

95.医师在处理任何患有快速进展性休克综合征和弥漫性红斑皮疹的患者时，应考虑中毒休克综合征，并确保没有可生成内毒素的可去除的感染源。

96.只有当整个阑尾全部可观察到并且正常时，阑尾炎的CT检查诊断才可称为阴性。

97.若患者吸入了燃烧家具面料（如羊毛、丝绸或聚氨酯）产生的烟雾，医师应考虑氰化物中毒。

98.即使患者只有头部轻微创伤，医师仍应对所有服用华法林的患者进行头部CT检查。

99.事实证明，紧急医疗服务(emergency medical services,EMS)有助于挽救心脏停搏、呼吸窘迫和创伤患者。

100.对于背痛的免疫功能低下患者、局部脊柱压痛和发热的静脉毒品使用者，医师应该怀疑脊髓硬膜外脓肿。