病例来时风疾雨骤，去时云淡风轻：一例重症社区获得性肺炎患者的救治。

来时风疾雨骤，去时云淡风轻：一例重症社区获得性肺炎患者的救治。

一、病史资料

一般情况

患者，男，60岁，入院时间：2021年12月28日。主诉：发热7 d，咳嗽、咳痰伴气促2天。

现病史

患者入院7 d前淋雨后出现发热，最高体温40.0℃，伴畏寒、寒战，自行口服“感冒通”后退热效果欠佳。入院2 d前开始出现阵发性咳嗽，咳大量黄脓痰，咳嗽剧烈时伴气促，遂至当地医院就诊，查血常规示：WBC 10.21×109/L，NEU% 96.6%；PCT 4.69 ng/ml；血气分析示：pH 7.33，PaCO2 48 mmHg，PaO2 25 mmHg，Lac 2.5 mmol/L；ALT 67 U/L，AST 86 U/L。胸部CT：双肺可见多发斑片状高密度影，左肺叶明显，大部分实变，内可见支气管充气征，先后予“头孢曲松、头孢哌酮他唑巴坦”抗感染等治疗，效果欠佳，为进一步诊治转院至我院。

既往史

2019年曾于外院诊断“肺结核”，未予抗结核治疗，未定期治疗。有“高血压”病史7年余，曾服用“利血平”，后多次复测血压正常，未再继续服药。否认外伤手术史，否认药物食物过敏史。

个人史

有家禽接触史。否认新冠中高风险地区旅居史，否认新冠肺炎确诊患者、发热患者接触史，否认聚集性发病。有吸烟史10余年，2～3包/天，已戒烟20余年。

体格检查

T 38.8℃，P 111次/min，R 30次/min，BP 148/82 mmHg，面色潮红，全身皮肤未见玫瑰疹或焦痂，口周未见疱疹，咽部黏膜未见异常，咽喉壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。心率111次/min，律齐，各心脏瓣膜区未及杂音。双下肢无水肿。

辅助检查

• 血气分析：pH 7.47，PaCO2 31.7 mmHg，PaO2 52.9 mmHg[5 L/min吸氧，氧合指数（OI）129 mmHg]。
• 血常规：WBC 14.37×109/L，HGB 119.00 g/L，PLT 162.00×109/L，NEU% 93.6%，PCT 3.88 ng/ml。
• Crea 89 μmol/L，Urea 6.18 mmol/L。
• D-Dimer 2810 μg/L，凝血功能（PT 13.9 s，APTT 42.5 s）。
• Pro-BNP 425.5 pg/ml。
• ALT 124 U/L，AST 269 U/L，ALB 21.8 g/L。
• 当地医院呼吸道病毒抗原7项、肺炎支原体IgM检测均未见异常。
• 影像学：患者入院后胸部CT及胸部X线片均提示双肺多发渗出，左下肺实变（图1，图2）。

图1 患者胸部CT（2021-12-27）

图2 患者X线胸片（2021-12-29）

病例特点

• 中年男性，既往体健。
• 急性起病，进展快。
• 临床表现为发热、咳嗽、气促。
• 血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭；WBC、PCT升高，肝酶升高，白蛋白偏低；双肺多发渗出，左下肺实变为主。

初步诊断

重症社区获得性肺炎（SCAP）；Ⅰ型呼吸衰竭；肝功能不全；低蛋白血症。

查阅近年文献发现，社区获得性肺炎（CAP）常见病原体不断演变，且存在地域差异性。2010—2012年美国和2003—2004年欧洲的CAP病原体统计发现，CAP以多重病原体感染为主^[1]。在美国，导致CAP的细菌主要为链球菌、支原体和金黄色葡萄球菌，病毒主要为偏肺病毒、流感病毒及呼吸道合胞病毒；在欧洲，导致CAP的细菌主要为链球菌、军团菌和支原体，病毒主要为流感病毒。在亚洲，CAP病原体以细菌多见，但由于纳入时间、病原学检测手段的准确性以及抗菌药物治疗等方面因素的影响，该研究结果仍然存在一定的误差。

二、鉴别诊断及治疗

基于上述分析，分别从以下几方面考虑：

• 细菌性肺炎：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌等。
• 病毒性肺炎：流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒等。
• 非典型病原体性肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。
• 真菌性肺炎：曲霉菌、念珠菌、PJP等。

初始治疗方案

• 高流量湿化治疗改善氧合，湿化气道。
• 美罗培南2 g q8h（12月28-31日）。
• 左氧氟沙星0.5 g qd（12月28至出院）。

病原学检查结果

• 细菌：痰涂片见白细胞（++），鳞状上皮细胞（+）；涂片发现真菌孢子（++）。血培养：经需氧培养5天及厌氧培养5天，均无细菌生长。
• 病毒：流感病毒、新冠病毒、巨细胞病毒检测均为阴性。
• 非典型病原体：肺炎三项（嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体）阴性。

思考

细菌、病毒、非典型病原体目前结果均为阴性，是否为其他病原体致病？

查阅文献发现，在一些地区，包括撒哈拉以南非洲、亚洲和南美洲，结核分枝杆菌是CAP的重要病因^[2]。致病性真菌，包括球孢子菌、副球孢子菌存在一定的地域限制性，主要在美洲地区相对多见。其他的机会致病菌，如隐球菌、曲霉、念珠菌、PJP感染，多见于免疫缺陷/受损患者^[3]。

后续检查结果

• 痰找抗酸杆菌、血T-SPOT、痰X-pert、结核菌培养均为阴性。
• 淋巴细胞系列：T淋巴细胞总数（CD3+）、辅助性T细胞总数(CD3+CD4+)、抑制性T细胞总数（CD3+CD8+）、B淋巴细胞总数（CD3-CD19+）、NK细胞总数均下降。

治疗4 d后，患者仍反复发热，影像学提示肺部病灶吸收不理想，氧合较差，第一阶段治疗效果欠佳。因此考虑：①抗感染治疗是否未能覆盖病原菌？②有无耐药菌产生？③有无合并症或并发症？④诊断错误，患者并非急性感染性病变？

调整治疗方案

美罗培南和左氧氟沙星仅覆盖了革兰氏阴性菌、部分阳性菌及非典型致病菌，但如果合并病毒感染或MRSA感染，则上述治疗无效。因此，12月31日加用万古霉素1 g q12h，以覆盖金黄色葡萄球菌。

最初由于患者家庭经济原因，未接受mNGS检测。第一阶段治疗效果不理想，经过与患者及家属充分沟通，于12月30日送检血和BALF mNGS。12月31日下午mNGS结果回报：BALF mNGS检出鹦鹉热衣原体序列（795）和白色念珠菌序列（396），血浆mNGS检出鹦鹉热衣原体序列（131）。追问病史，患者有家禽养殖史。

修正诊断

鹦鹉热衣原体肺炎；念珠菌性肺炎？Ⅰ型呼吸衰竭；肝功能不全；低蛋白血症；继发性免疫功能低下。

· 鹦鹉热衣原体肺炎流行病学

Meta分析显示：鹦鹉热衣原体占社区获得性肺炎（CAP）病原的1.03%（95% CI 0.79～1.30），范围为0～6.7%，每年约1%的CAP是由鹦鹉热衣原体感染引起^[4]。荷兰两家医院调查了CAP的病因：对147例CAP住院患者的痰常规进行鹦鹉热衣原体实时聚合酶链反应（PCR）检测，119/147例患者还进行了配对补体固定试验（CFT）以检测衣原体抗体的存在，结果显示4.8%的病例被诊断为鹦鹉热^[5]。鹦鹉热衣原体在我国成人SCAP的致病菌中占6.8%^[6]。

· 鹦鹉热衣原体微生物学

鹦鹉热衣原体是严格细胞内寄生的革兰染色阴性的需氧病原体，不仅存在于鸽子、鹦鹉身上、也存在于家禽（鸡、鸭）等中。人类主要通过接触疫鸟（如鹦鹉、家禽）或吸入疫鸟鼻腔分泌物的气溶胶和粪便或羽毛的粉尘而被传播^[7]。

· 鹦鹉热衣原体肺炎的临床特征

鹦鹉热衣原体肺炎患者大部分有禽类接触史，接触病原后5天至3周突发起病，均有发热，超过39℃高热常见，干咳为多，咳痰不多，肺外表现出现比例高且表现多样，例如出现神经系统症状（头痛、谵妄）和消化道症状（呕吐、腹痛），这些病例中有些出现在发热之前，有些与发热同时发生；病程进展快，重症比例高，有近50%的患者可出现呼吸衰竭，需要进行高流量吸氧，甚至是人工通气，但休克发生比例低。

· 鹦鹉热衣原体肺炎的实验室检查和影像学特点

鹦鹉热衣原体肺炎患者的WBC总数不高，NEU比例增高；CRP明显增高，约占50%。PCT正常或增高；肝酶、LDH和CK增高、低钠低氯血症；低氧血症发生率高。单肺实变为主，沿肺段分布的大片融合的实变影伴支气管充气征，随病情进展迅速扩展到双肺多叶，可有少量胸腔积液^[8]。既往文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎患者胸部CT显示多肺叶炎症浸润影，实变为主，病情进展快，治疗后病灶可完全吸收^[9]。

· 鹦鹉热衣原体肺炎实验室诊断

（1）病原体培养：培养敏感度低，难度较大，需专门的实验室，有传播的风险。

（2）血清学检测：通过定量检测特异性IgM和IgG抗体，可以区分最近感染和既往感染，在同一实验室进行相同试验获得的急性和康复期（间隔2周）样本中IgG滴度升高4倍或以上或急性IgM滴度≥1:16可诊断为急性感染。该方法的缺点：只能提供回顾性诊断。感染后最初2周血清学阴性结果不能排除；可与其他衣原体发生交叉反应，如肺炎衣原体、沙眼衣原体。

（3）分子方法—PCR：高敏感性和特异性（急性期）；有区分不同衣原体的能力。但国内微生物实验室未常规开展以上检查，仅在专门实验室进行。

（4）基因检测—mNGS：宏基因组测序具有高敏感性和高特异性，检验快速。缺点是费用高。

· 鹦鹉热衣原体肺炎治疗

首选四环素类药物；为了避免复发疗程至少持续3周。大环内酯类药物是四环素禁忌证患者的最佳替代药物；如儿童、孕妇或过敏等；重症效果差。因我国人群对四环素和大环内酯类药物耐药率增加，喹诺酮类药物可能是一种治疗选择，但抗菌活性不如四环素和大环内酯类药物。有研究表示体温降至正常后，应继续用药10～14 d^{[10, 11]}。

三、治疗方案调整及疗效

根据上述诊断结果，将治疗方案调整为：多西环素0.2 g qd，左氧氟沙星0.5 g qd。

2021年12月31日患者mNGS结果回报白色念珠菌，2022年1月2日痰培养也发现白色念珠菌，因此，患者是否合并念珠菌肺炎？患者存在继发性免疫功能缺陷，念珠菌被认为是皮肤、口腔、胃肠道黏膜、呼吸道和泌尿生殖道正常微生物群落的一部分，五种念珠菌（白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和克氏念珠菌）占所有念珠菌血症确诊病例的90%以上。念珠菌在正常成人定植率约为8%，住院患者可高达20%以上。念珠菌性肺炎的真实发病率为0.23%～0.4%^[12]。

念珠菌肺炎的影像学表现主要有：①血行分布：病变沿血管分布，结节或实变，有“晕征”，较少形成空洞；②气道分布：病变沿支气管分布，呈支气管肺炎改变，支气管壁增厚，肺内斑片或实变，无特异性表现。

需谨慎解读呼吸道标本中念珠菌的检出，如何区分污染、共生、定植或侵袭性致病，组织活检是唯一的确诊手段^[13]。

考虑该患者合并继发性免疫功能缺陷，所以我们在上述治疗基础上加用伏立康唑200 mg bid（口服）（图3）。1月5日，患者胸部X线片可见病变较前明显吸收，1月10日出院，1月24日复查胸部X线片，病变完全吸收（图4）。后续复查患者肝酶指标较前下降，肝功能改善，白蛋白升高。免疫功能较前好转。

四、病例总结及思考

针对急性重症肺炎，及早明确感染病原菌，针对性选择抗生素尤为重要。mNGS在感染性疾病病原学诊断方面较传统方法胜在更为迅速，同时针对某些病原体，尤其是类似于鹦鹉热衣原体、东方立克次体（恙虫病）、PCP的诊断，具有独到优势。

针对同样无其他有效病原学检测手段的东方立克次体，该病例中患者OXK1:160阳性，如何解读？恙虫病累及肺部病变具体表现如何？

给患者查体并未发现焦痂，mNGS也未检出东方立克次体，因此最终没有诊断，但仍对此保有一定的质疑。查阅相关文献发现，肥达外斐试验的敏感性偏低，仅有50%，但特异性尚可^[14]。目前针对恙虫病的诊断，主要依赖于间接荧光抗体（IFA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）和基因检测等，其累及肺部的表现缺乏特异性，主要以间质性改变为主，严重的会导致炎症因子释放，引起ARDS^{[15, 16]}。