病例病例求助 | 腹痛做胃镜发现食管潴留，呕吐后氧合进行性下降，CT是间质性肺炎？

59岁男性，司机。患者6月前无明显诱因开始出现剑突下隐痛，每次持续约数分钟至数小时后可自行缓解，剧烈时可影响睡眠，进食后明显，常于夜间出现，无放射或转移他处，与排便、情绪、活动无明显相关，伴腹胀、恶心、反酸、烧心、嗳气纳差、消瘦，食量较前约减少1/2，偶有咳嗽，自行服用“奥美拉唑、雷尼替丁”等药物后腹痛可缓解， 2天前至我院门诊就诊考虑“腹痛查因：消化性溃疡？”，完善【胃镜】：进镜食管中上段可见大量固体食物及液体潴留，无法观察及进镜，立即退镜；诊断食管潴留，退镜后患者曾呕吐1次，呕吐物为胃内容物，后开始出现咳嗽，心电监测提示血氧饱和度一过性下降至80+%，立即予吸氧、吸痰等对症治疗后血氧饱和度可升至90+%，考虑不排除呛咳、吸入性肺炎等可能，收住院治疗。二便正常，近3月体重减少约2.5kg。

既往“高血压病”病史4年余，最高收缩压150+mmHg，近期规律口服“缬沙坦氨氯地平 1片 qd”治疗；否认食物及药物过敏史。吸烟史30余年，约20支/天，未戒烟；偶饮酒，否认吸毒史。

入科查体： 体温:36.3 ℃, 脉搏:100 次/分，呼吸：19次/分,血压：144/83mmHg，全身皮肤无黄染，无出血点，未见肝掌，未见蜘蛛痣，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，腹平，未见腹壁静脉曲张，未见Cullen征及Grey-Turner征，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

2024-07-18血糖测定:葡萄糖 GLU 7.6mmol/L↑；

栓溶二聚体定量 DIMER 1.83mg/L FEU↑；

感染标志物八项(化学发光法):乙肝表面抗体 HBSAB(SYSMEX) 120.0mIU/mL↑，乙肝e抗体 HBEAB(SYSMEX) 55.9Inh%↑，乙肝核心抗体 HBCAB-IGG(SYSMEX) 4.2COI↑；

血脂四项:高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 0.90mmol/L↓，幽门螺杆菌抗体分型:幽门螺杆菌尿素酶抗体 15.79RU/ml↑；

幽门螺杆菌尿素酶抗体定性 阳性↑，细胞毒素相关蛋白抗体 6.21RU/ml↑，细胞毒素相关蛋白抗体定性 阳性↑，幽门螺杆菌Ⅰ型 阳性↑；

血气分析（检验科做）:吸氧 FIO2 41.00％，吸氧41%，氧分压61.7mmhg，二氧化碳分压37mmHg，血氧饱和度 SO2C 93.1％↓，动脉血氧分压与吸氧分数之比 PAO2/FIO2 1.58mmHg%↓；

血常规:白细胞计数 WBC 9.94x109/L↑，中性粒细胞比值 NEUT% 94.5％↑，中性粒细胞绝对数 NEUT# 9.40x109/L↑，红细胞计数 RBC 4.80x1012/L，血小板计数 PLT 229x109/L，血红蛋白浓度 HGB 143g/L；

离子组合:钾 K 3.4mmol/L↓；

肾功能、肝功能、凝血四项、消化道肿瘤推荐组合(CEA/AFP/CA-125/CA19-9/CA72-4/CA15-3) 未见明显异常。

远程心电图:1.窦性心律2.T波改变；；

胸部CT平扫+ CT上腹部平扫：1.双肺多发炎症，请结合临床治疗后复查。2.双肺肺气肿。3.胸主动脉粥样硬化性改变。4.两侧肺门与纵膈多发肿大淋巴结，请结合临床随诊。5.肝脏右后叶下段多发钙化灶。6.马蹄肾，右肾多发结石。7.所示腹腔脂肪间隙炎性渗出性改变，请结合临床，必要时腹部增强扫描。

床旁行纤维支气管镜检查：经鼻进入气管镜，咽喉部无异常，进入主气管，主气道黏膜正常，少许白痰，充分洗净，双肺各开口支气管黏膜正常，见少许白痰及少许白色固体（食物残渣？），给予吸引干净，于右中叶及左下叶基地段开口灌洗一次，操作过程顺利，患者未诉特殊不适，血氧饱和度90-96%（吸氧状态）。

  2024-07-19 血气分析: 吸氧33%，氧分压86mmhg，二氧化碳分压39.1mmHg，二氧化碳总量 TCO2 23.3mmol/L↓，呼吸指数 RI 1.21↑，标准碳酸氢根 SB 21.9mmol/L↓，缓冲碱 BB -3.4mmol/L↓，动脉与肺泡氧分压之比 PAO2/PACO2 0.45↓，动脉血氧分压与吸氧分数之比 PAO2/FIO2 2.69mmHg%↓，葡萄糖 GLU 3.20mmol/L↓；

血常规:白细胞计数 WBC 13.63x109/L↑，中性粒细胞比值 NEUT% 92.1％↑，淋巴细胞比值 LYMPH% 4.9％↓，单核细胞比值 MONO% 2.9％↓，中性粒细胞绝对数 NEUT# 12.54x109/L↑，淋巴细胞绝对数 LYMPH# 0.67x109/L↓，嗜酸细胞绝对数 EO# 0.00x109/L↓；

超敏C反应蛋白 160.63mg/L↑；

降钙素原 PCT 8.19ng/mL↑；

心肌标志物三项（CK-MB、TnT、Myo）未见明显异常。

2024-07-20 尿液分析:透明度 CLEARITY 微浊↑，葡萄糖 GLU ++mmol/L↑，尿胆原 UBG +umol/L↑，尿隐血 BLD +++个/μl↑，红细胞（镜下） RBC(JX) ++/HP↑。

血常规:白细胞计数 WBC 11.88x109/L↑，血红蛋白浓度 HGB 117g/L↓，红细胞压积 HCT 0.349L/L↓，中性粒细胞比值 NEUT% 92.3％↑，淋巴细胞比值 LYMPH% 4.6％↓，血小板计数 PLT 160x109/L；

超敏C反应蛋白 163.36mg/L↑；降钙素原 PCT 3.20ng/mL↑；

血气分析:体温 TENMP 38.3℃↑，吸氧44%，氧分压83mmhg，二氧化碳分压37.2mmHg，实际碳酸氢根 AB 21.3mmol/L↓，缓冲碱 BB -3.5mmol/L↓，动脉与肺泡氧分压之比 PAO2/PACO2 0.30↓，动脉血氧分压与吸氧分数之比 PAO2/FIO2 1.69mmHg%↓，血红蛋白氧容量 BO2 17.4mL/μL↓，钾离子 K+ 3.2mmol/L↓，氯离子 CL- 109.0mmol/L↑，游离钙 CA++ 1.10mmol/L↓，葡萄糖 GLU 9.20mmol/L↑，乳酸 LAC 2.64mmol/L↑，酸碱度 PH. 7.382，二氧化碳分压 PCO2 37.2mmHg，氧分压 PO2 83.0mmHg；

胸部CT平扫：与2024-07-18胸部CT比较1.双肺多发炎症，右肺病灶较前稍减少，左肺病灶较前增多，请结合临床治疗后复查。2.双肺肺气肿。3.双侧胸腔少许积液，较前新发。4.胸主动脉粥样硬化性改变；肺动脉高压不除外，请结合临床。5.两侧肺门与纵膈多发肿大淋巴结，请结合临床随诊。6.附见所示①肝脏右后叶下段多发钙化灶。②胃窦部胃壁可疑增厚并溃疡，请结合胃镜检查。

治疗经过：入院后予禁食补液、胃肠减压、吸氧、降压、抑酸、化痰，静滴哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h 1次后，改亚胺培南西司他丁钠 1g q8h +莫西沙星 0.4g qd抗感染。1天后患者体温最高39.3℃，气促加重，spo2：96%（鼻导管6l/min），血压：100/60mmHg，双肺闻及湿性啰音，左肺明显；复查CT提示左肺炎症病灶较前增多，血氧下降明显，请呼吸科会诊后予升级抗生素为"亚胺培南西司他丁钠 1g q8h+利奈唑胺 600mg q12h"抗感染治疗。

2024-07-21 肾功能:尿素 UREA 2.6mmol/L↓，尿酸 UA 153umol/L↓，

肝功能:总蛋白 TP 43.3g/L↓，白蛋白 ALB 26.4g/L↓，球蛋白 GLB 16.9g/L↓；

离子:钙 CA 1.87mmol/L↓；

尿液分析:蛋白质 PRO +g/L↑，葡萄糖 GLU +-mmol/L↑，尿胆原 UBG ++umol/L↑，尿隐血 BLD +++个/μl↑，红细胞RBC(JX) ++/HP↑；

降钙素原 PCT 1.54ng/mL↑，超敏C反应蛋白 207.89mg/L↑；

血常规:白细胞计数 WBC 11.97x109/L↑，红细胞计数 RBC 3.80x1012/L↓，血红蛋白浓度 HGB 111g/L↓，红细胞压积 HCT 0.337L/L↓，中性粒细胞比值 NEUT% 92.4％↑，单核细胞比值 MONO% 2.9％↓，中性粒细胞绝对数 NEUT# 11.06x109/L↑

【视频中上面是胃镜后的CT，下面是2天后的复查】

患者新冠核酸阴性，痰培养、血培养、抗核抗体谱、血管炎抗体谱、呼吸道常见病原体抗体及核酸结果都还没出结果。咨询了放射科的老师，他说这是个间质性肺炎，考虑变应性肺炎可能性大。

求助群里各位老师，这个患者的肺部考虑是什么病变呢？接下来应该如何诊疗？