【心血管医生临床日记】25岁小伙急性广泛前壁高侧壁心梗，难道是真性红细胞增多症？

基本信息：25岁，男性，未婚，汉族。

主诉：突发胸闷、胸痛20分钟。

现病史：患者于20分钟前（8:40）无明显诱因突发胸闷、胸痛，胸痛位于心前区，呈闷胀感，程度剧烈，无放射痛，持续不缓解，伴大汗、恶心，伴咳嗽、咳痰，痰为褐色，偶有痰中带血，无呕吐、咯血，无发热、寒战，无头晕、头痛、晕厥、黑朦，无胸骨后撕裂样疼痛，无言语不清及肢体活动障碍。在家未予特殊诊疗，急来我院就诊，09:04到达我院大门口，09:08行心电图提示：“急性广泛前壁高侧壁心肌梗死”，给予“阿司匹林肠溶片300mg＋替格瑞洛片180mg”口服，与患者家属详细沟通治疗方案（急诊 CAG 及急诊 PCI 术、静脉溶栓治疗、药物保守治疗），建议患者首选急诊 CAG 及急诊 PCI 术，并告知患方患者病情重，凶险万分，随时可发生猝死、死亡、恶性心律失常、呼吸衰竭、心脏破裂等风险，患者家属经商议后于09:40同意急诊手术，但我院导管室占台，与患方沟通建议患者行静脉溶栓治疗或转运至其他有急诊PCI资质医院行急诊介入治疗，并告知患方静脉溶栓及转运过程中可能存在的风险（致命性脑出血、消化道大出血、心脏骤停、心脏破裂、心包填塞、致命性心律失常、休克、猝死等），患方商议后表示知情理解，表示拒绝静脉溶栓及转运治疗，要求于我院等手术台，愿意承担包括猝死在内的相关风险，遂于急诊等台，于09:50签署手术知情同意书，绕行 CCU 入介入科行急诊 PCI 术(09:41启动导管室，10:42激活导管室）。于10:49入导管室，11:07开通血管，11:22手术结束，术后于11:27收入 CCU 进一步监护治疗。患者自发病以来，神志清楚，未进饮食，睡眠较差，小便正常，未解大便，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康。无肝炎史，无结核病史，无疟疾病史，无高血压病史，无糖尿病史，无心脏病史，无脑血管病史，无精神病史。以往未曾患其他疾病。无手术史。无外伤史。无输血史。自诉对“破伤风抗毒素”过敏，具体情况不详，否认其余药物及食物过敏史。

个人史：生于山东，久居本地。吸烟12年，平均30支／日，未戒烟；饮酒12年，平均5两／日，未戒酒，无药物嗜好。销售职员。无疫区、疫情、疫水接触史。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无工业毒物、粉尘接触史。无放射性物质接触史。无冶游史。

婚育家族史：未婚，家族史无特殊。

体格检查：T36.3℃，P77次/分，R16次/分，Bp141/84mmHg，身高180cm，体重95kg，BMI29.32，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率77次/分，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

急诊心电图

急诊心梗三项+第二聚体

急诊血常规

急诊胸部CT

急诊心脏超声

当天复查血常规

急诊冠脉造影结果如下。

25岁的小伙子，他就急性心肌梗死了？好年轻啊，这不是我见过最年轻的，之前有个17岁的心梗，但是急诊冠脉造影为非阻塞性心肌梗死，左心室造影证实应激性心肌病；之前还有个18岁的心梗，但是合并肾病综合征，冠脉造影也是非阻塞性心肌梗死，心脏超声提示有心尖部附壁血栓，考虑为部分附壁血栓脱落导致冠脉栓塞！

18岁青年心电图

25岁，人生中最美好的时光，精力旺盛，青春无悔！25岁心梗，人生才刚刚开始，后面的路还很长，结婚生子，赡养父母！作为医务工作者更需要引起重视，他有没有别的疾病导致了冠脉病变情况？

目前情况分析他的高危因素有几个，第一，吸烟饮酒，时间较长，剂量较大；第二，销售工作，压力较大，长期压抑；第三，血红蛋白高，血液粘稠度高！这些因素相互影响，相关叠加，最终导致了冠脉缺血事件！是否后期有高危因素或者是基因突变也未可知，需要进一步完善相关检查。

话已至此，就不得不提冠心病二级预防ABCDE5项原则里面有第二个E（Education）宣传教育：小伙子，我想对你说：“老弟，要戒烟戒酒，养成良好的生活习惯哦；老弟，要放松心情，适当减压，大不了换份工作，工作只是生活的重要部分而已，而非全部哈；老弟，要对未来有信心、有希望，不言弃、不放弃！”

【临床问题】

1、您见过的最年轻的急性心肌梗死是多大？如何分析和诊疗的？

2、本例25岁小伙子能否诊断“真性红细胞增多症”？需要完善哪些检查？

3、根据本例冠脉造影结果情况，您会如何处理？