【心血管医生临床日记】心电图“南非国旗征”，警惕急性高侧壁心肌梗死！

基本信息：孙某祥，男性，68岁，汉族，已婚。

主诉：胸痛1天余，加重5小时。

现病史：患者缘于1天余前无明显诱因出现心前区胸骨后疼痛，呈阵发性，每次持续数分钟到十几分钟，经充分休息后缓解，患者及家属未予重视与治疗。5小时前无明显诱因再次突发胸痛，主要位于剑突下及心前区，不伴有肩背部放射痛，为持续性，具体性质不能描述，不能自行缓解，不伴有头晕，无头痛、黑朦及晕厥，无恶心及呕吐，无发热、胃寒，无咳嗽及咳痰，无言语不清，无腹痛及腹泻，无进食水呛咳，无肢体活动功能障碍，无肢体抽搐及意识丧失，患者病情加重后就诊于当地卫生院，行心电图如一所见，当地卫生院建议上级医院就诊。为进一步诊疗就诊于我院急诊，急诊血压118/62mmHg，复查心电图如二所见，同时完善心梗三项、心脏超声等相关检查。

既往史：高血压病史10年余，最高血压180/90mmHg，具体诊疗不详。6年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，具体手术不详，腹部可见10*2cm手术瘢痕，愈合良好。

个人史，生育史，婚姻史，家族史无特殊。

心梗三项+D-二聚体

心脏超声

胸部CT平扫

建议患者行急诊冠脉造影检查，必要时行冠脉血运重建治疗。急诊冠脉造影提示第一对角支闭塞。

急诊第一对角支行冠脉血运重建治疗后血流通畅。

【心得体会】心电图“南非国旗征”，警惕急性高侧壁心肌梗死！

2016年，Laszlo Littmann 提出了一种用于快速确锁定高侧壁心肌梗死的心电图模式，当患者罪犯血管是第一对角支时，心电图表现为I、aVL、V2导联ST段抬高，同时伴有III导联的ST段压低（图1）。若心电图以“4×3”导联形式展示，则上述ST段改变所涉及到的导联位置，类似于南非国旗中绿色条带的分布，故被命名为南非国旗征（South African flag sign，SAFS）。

通过六轴系统分析，这种特殊的心电图表现的形成原因是由于特殊的解剖定位关系决定的，第一对角支恰巧位于心脏的左上方。因此，当第一对角支发生急性闭塞时，心肌发生缺血坏死， 将影响整个心脏的心电向量方向，导致ST的综合矢量指向左上方，从而导致心电图上相关的I、aVL导联出现ST段抬高表现。III 导联的向量方向指向右下，与ST的综合矢量方向相反，因此III 导联ST压低。另外，III 导联ST压低亦可认为是I、aVL导联出现ST段抬高的镜像改变。V2导联位于胸骨左缘第四肋间，恰巧位于心脏的左上方，与ST的综合矢量方向相同，因此V2导联亦出现ST段抬高表现。

图1

高侧壁 STEMI 通常不能及早诊断，若ECG中III 导联和 aVF 中的 ST 段压低，则很容易被误诊为下壁缺血。然而，我们应该牢记：任何导联的 ST 段压低都可能是镜像导联中 ST 段抬高的反映。即使ST段抬高幅度相当轻微，也应该考虑为STEMI。

如心电图二（图2）所示，该患者ST段抬高并不明显，结合下壁导联ST段压低，很容易诊断为NSTEMI，但仔细分析I、aVL和V2导联，存在不易察觉的ST段抬高，III导联的ST压低应该是高侧壁缺血的镜像改变。

图2

综上所述，心电图“南非国旗征”是第一对角支闭塞所致高侧壁梗死的心电图表现。第一对角支急性闭塞的心电图改变常不典型，临床实践中易发生漏诊甚至误诊，降低再灌注治疗的质量，影响患者预后，亦会增加医疗纠纷的发生风险。“南非国旗征”高度提示第一对角支急性闭塞，更易于临床医师掌握及使用。

【临床问题】当心电图表现为“南非国旗征”时，其罪犯血管一定是对角支闭塞？

2024-02-02 星期五

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