恐怖心电图的背后,竟是用了这种药
心电图也分美丑,好看的心电图,即使有问题,也多是功能性病变,并无心脏结构的明显异常;难看的心电图,常伴有心脏的器质性病变和明显的结构异常。看来,看脸这件事,并不都是针对人的。好看的心电图让人赏心悦目,但难看的心电图,却能逼迫医生去思考,这种心电图是怎么回事?背后的原因是什么?该如何处理?比如这份心电图(图1),这明显异常的外形,一定可以激发我们很多的思考。

这份心电图来自于一位33岁的男性患者,其既往诊断为胃肠间质瘤,本次因呼吸道感染、发热而入院,入院后胸部CT提示弥漫性肺部浸润,数小时后,患者发展为严重的呼吸性酸中毒,进行了气管插管,气管插管后患者躁动明显,不能很好地配合呼吸机辅助呼吸,所以给患者使用了丙泊酚进行深度镇静,用量为100 μg/kg/min。患者入院后血培养和痰培养均提示为金黄色葡萄球菌,给予万古霉素抗感染治疗。
呼吸道抗感染的治疗还算顺利,问题出现在心电图上,患者入院的心电图提示为窦性心动过速,结果在治疗5天后,患者并无明显临床情况变化的情况下,心电图发生了翻天覆地的变化(图1),立即查TNT为78pg/ml,电解质在正常范围,心脏超声提示EF 45%,未见节段性室壁运动异常,CK为3320IU/ml,Lac 2.8mmol/L。给与了硝酸酯和美托洛尔等药物治疗,患者的心电图未发生任何的改变。
看到这样的心电图,最先想到的就是急性心肌梗死,一个个抬高的ST段,就像一个个飘扬的红旗,似乎预示着心肌缺血的发生。但如此广泛的ST段变化,患者并无心肌酶的明显抬高,且ST段抬高表现在I、II、III、aVF、aVL、V4-V6,并无对应导联的改变,心脏超声也无节段性室壁运动异常,和心肌梗死并不相符。其次需要考虑的是有无电解质的异常,尤其高钾血症,但患者化验检查并无高钾血症,也不支持。最后需要考虑的是有无早复极综合征和Brugada综合征等,但患者既往无相关病史,无相关心电图的提示,也没有发生室速、室颤等心律失常,也不支持。
结合患者高CK和高乳酸水平,加之稳定的畸形的心电图改变,立刻想到了一个药物的影响——丙泊酚,大剂量的丙泊酚输注会造成丙泊酚输注综合征,引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解和肌红蛋白尿,以及出现横纹肌溶解所继发的急性肾功能衰竭,甚至发展为难治性心力衰竭而导致患者死亡。
丙泊酚输注综合征时,可造成严重的心动过缓,并且由于脂肪段代谢的异常,抑制钙离子通道,造成Brugada综合征样的心电图改变,如同本例中的患者一样。丙泊酚输注综合征死亡率高,治疗的关键在于及时停用丙泊酚,并予对症支持治疗。本例患者在暂停丙泊酚输注48小时,给予补液、碱化等药物治疗后,心电图恢复了正常的样子(图2)

小结:
1、心电图异常,最常见的是心脏疾病,但并不绝对
2、心电图越为畸形,承载的信息量越大;
3、心电图可能不好看,但学到的教训,一定不少;
4、熟知常用药物的不良反应,可能某一次,就洞悉了异常心电图背后的原因。



最后编辑于 2023-12-11 · 浏览 1.9 万