【心血管医生临床日记】冰火两重天，当急性心肌梗死遇上反复鼻出血，如何诊疗？

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心血管内科医师 · 最后编辑于 2024-03-01 · 来自 Android · IP 山东山东

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基本信息：女性，62岁，已婚，汉族。

主诉：反复胸闷4年，再发伴胸痛13小时余。

现病史：患者于4年前多于劳累时出现胸闷，位于心前区，持续约10-20分钟，休息后可自行缓解，上述症状反复发作，无黑朦、晕厥，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无发热，无肢体活动障碍及言语障碍，曾就诊于当地医院，诊断“冠心病”，自服药物治疗（具体名称及剂量不详）。

患者于13小时余前（今日凌晨03:30左右）无明显原因突然再次出现胸闷，伴胸痛，位于胸骨后，程度重，为持续性，具体性质无法描述，伴大汗、恶心，无呕吐，无放射痛，无发热，无咳嗽、咳痰、咳血，无腹痛、腹泻，无言语障碍及肢体活动障碍；

起病后在家未行特殊处理，曾就诊于当地卫生院，行心电图提示：“急性下壁心肌梗死”，给予“阿司匹林肠溶片200mg”口服，建议来我院就诊，患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“冠心病急性下壁心梗”收入院，

入室时患者胸闷、胸痛不适症状减轻，已错过最佳急诊冠脉介入手术时间窗，建议先药物保守治疗，择期可行冠脉造影检查，必要时行冠脉血运重建治疗。并告知患方患者病情重，凶险万分，随时可发生猝死、死亡、恶性心律失常、呼吸衰竭、心脏破裂等风险。患者自发病以来，精神差，体力差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史：患者平素身体健康状况一般。“慢性缺铁性贫血”病史10年余，贫血严重时曾有输血治疗。“胃溃疡”病史10年余，具体诊疗不详。发现“双肺动静脉瘘”病史8年余，具体诊疗不详。无肝炎史，无结核病史，无疟疾病史，无高血压病史，无糖尿病史，无脑血管病史，无精神病史。以往未曾患其他疾病。无手术史。无外伤史。无输血史。无药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：T36.4℃，P86次/分，R20次/分，Bp91/53mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率86次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

当地心电图

入院12导心电图

入院18导心电图

入院心梗三项

入院血常规

入院凝血常规

入院心脏超声

入院床旁胸片

患者考虑为急性下壁后壁心肌梗死，鉴于既往“贫血、胃溃疡”病史，出血风险较高，给予阿司匹林肠溶片、硫吡格雷片抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀钙片调脂稳定版块，补液升压的药物保守治疗。

第二天肌钙蛋白

第二天中午我值班，患者危急值回报肌钙蛋白＞10000pg/ml，爆表了，已经远远超过我院实验室检测的最高值，提示心肌梗死面积巨大，预后欠佳。但是，肌钙蛋白数值升高和脑钠肽前体升高数值不太匹配，按说脑钠肽前体大几千是比较匹配的；更领我匪夷所思的是心脏超声的结果，没有预料到的室壁运动异常，问题出在哪里？超声做的不准确，还是实验室化验不准确，还是疾病的自然转归过程？

正在我自我疑问的时候，护士老师呼叫说“1床某某某，鼻出血了！”。我走近病房，患者右侧鼻出血，无菌棉球填塞后不能止血，连续更换三四个棉球仍是渗血，立即嘱停低分子肝素，请耳鼻喉科会诊，给予油纱条填塞后稳定住局面，继续药物保守治疗。

冠心病支架术后鼻出血是心内科比较常见的情况，我们与耳鼻喉科也多次配合成功止血。按照常规流程，我会建议鼻出血患者完善头颅CT检查，鼻出血是能看见的，脑出血等内出血往往不易察觉，患者及家属对头颅CT不积极，同时患者无头痛、头晕、恶心、呕吐等神经系统症状，神经系统简单查体也没发现明显异常，签拒绝后就没做。