病例患者血压升高，心率加快！医嘱开美托洛尔后家属急了

患者，女，67岁，以“恶心、呕吐伴腹痛1天”之主诉入院。

患者1天前起床时出现恶心、呕吐，伴有腹痛，呕吐物为胃内容物，共间断发作6-7次，就诊于我院急诊，行头部CT未见异常，血压188/99mmHg，心率100次/分。遂给予酒石酸美托洛尔片25mg舌下含服。

然而患者刚离开诊室准备回病房就直接摔倒，家属瞬间急了，医生，我妈怎么突然晕倒了？到底怎么回事！

立即测血压居然飙升至200/120mmHg，心率120次/分。立即转至监护室，给予单硝酸异山梨酯注射液2ml/h持续静脉泵入，20分钟后患者状况平稳，血压及心率降至正常水平。

看到这里，你是否想到导致该患者血压升高、心率增快的原因是什么了吗？

完善相关检查，尿去甲肾上腺素：1200μg/ml↑和血浆去甲肾上腺素：550μg/ml↑。行肾上腺CT示右侧肾上腺外侧肢可见局部小结节影。左侧肾上腺区可见巨大肿块影，边界清楚，密度欠均匀，见多发斑片状低密度影（图1），考虑嗜铬细胞瘤，转上级医院。

图1 肾上腺CT图像

这个病例让我们重新认识了嗜铬细胞瘤，首先要明确嗜铬细胞瘤的常见症状有哪些？临床上如何快速识别？为什么不能单独使用β受体拮抗剂，机制是什么？接下来带大家一起解密～

1.嗜铬细胞瘤（PHEO）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺（CA），并因后者的释放引起症状。PHEO多为单侧，但遗传性者常为双侧、多发。

2.PHEO虽然少见，临床表现非常多变，错综复杂，可相似于其他疾病（急性心脑血管事件，急性肠系膜动脉缺血等），如果未能认识和及时治疗，可有威胁生命的后果！典型症状是持续或阵发高血压，伴严重头痛、心悸、出汗三联症，以急性发作为特点，任何反复急性发作的病症，即使就诊时血压不高，也应想到此病。

1.PHEO最重要的诊断根据是血和尿中的儿茶酚胺本身或它们的代谢产物增多，为临床首选生化试验。儿茶酚胺＞2000 pg/ml，高度提示嗜铬细胞瘤；对于静息血浆儿茶酚胺1000~2000 pg/ml的可疑患者，进行氯压定抑制试验有意义。

2.影像诊断方法

表1 PHEO的各种影像诊断检出率

由于PHEO的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗方法，PHEO患者可通过药物以及手术治疗。

1.常用药物

①α受体拮抗药（酚苄明）：可以使血压下降，减轻心脏负担，并使原来缩减的血管容量扩大，且为作用较长，半衰期36小时；

②选择性α受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑）：可避免全部α受体阻滞引起的不良反应。对嗜铬细胞瘤非常敏感，药物作用时间短，能够更快地调整剂量并减少术后发生低血压；

③钙离子通道阻滞剂：在患者血压正常时不引起低血压或直立性低血压，并可预防儿茶酚胺引起的冠状动脉痉挛

注：嗜铬细胞瘤降压可以α受体拮抗药（如酚苄明）单用；可以α和β受体拮抗剂联合使用；但绝对禁忌单用β受体拮抗剂，机制是什么？

①如果单用β受体拮抗剂阻断了β受体介导的舒血管效应，将会导致α受体介导的缩血管效应相对增强！反而会导致血压升高，可能会导致肺水肿的发生；

②但是如果α和β受体拮抗剂联合使用，因为已经阻断了α受体介导的缩血管效应，所以能够降压。

2.手术治疗（首选）

①嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。

②当巨大嗜铬细胞瘤无法手术切除、非手术疗法无法控制肿瘤生长、药物难以控制血压升高时，可采用经导管动脉栓塞术。

注：嗜铬细胞瘤是一种围术期死亡率较高的神经内分泌肿瘤。做好术前评估（控制高血压：推荐使用α受体阻滞剂）、控制好心律失常是手术成功的关键。

在临床工作中天天都会遇到挑战，遇到嗜铬细胞瘤，一分钟也等不得，急诊使用好药物治疗是关键一环，珍惜这些从失误中得出的经验，让我们未来多一点醒悟，少一点徬徨。