电焊工尘肺的第一次上级医生查房记录书写

这是个很典型的电焊工尘肺患者。因为一线医生没有见过这个这种患者，所以当成是其他一些严重疾病收住院了。见过一次就不会忘记了。

双肺弥漫分布的非常均匀的，一小块一小块的磨玻璃阴影。如果患者从事过电焊工工作就可以确诊了。如果没有症状，不需要特殊处理，间隔3个月复查胸部CT，没问题再隔6个月复查，之后每天体检就行。

电焊工尘肺不算少见，发病机制很简单，电焊时金属会蒸发吸入肺内，产生病变。但这个粉尘吸入剂量跟煤工尘肺、矽肺相比少得多。所以我还没有见到过有症状的电焊工尘肺，往往是患者在体检中发现。因为电焊工尘肺很轻，所以大家基本不去学习这个病。这个病例也是如此。因为近期医院病历检查的重点是第一次上级医生查房记录。我们看看这个第一次上级医生查房有什么问题。

XXX主治医师今日带组查房，查阅病历、结合病史及查体后指出：患者中年男性，既往4年前曾行“颌下肿块切除术”，术后包块送检病理提示良性；2008年当地医院明确诊断“乙肝小三阳”，长期口服“阿德福韦酯”治疗；患者曾从事煤矿工人2年余，从事电焊工10年余；吸烟20余年，平均约20支/日，偶有少量饮酒，母亲曾患“肺结核”，已治愈，健在；父亲去世，死因还详。此次主因“发现肺部阴影4天”入院。查体：体温：36.4C，脉搏：4次/分，呼吸：18次/分，血压:109/8jmHg。神志清楚，精神尚可，胸廓无畸形，胸壁未见静脉曲张、局部隆起及凹陷；肋间隙正常：呼吸动度对称，未扪及明显胸膜摩擦感，胸部无压痛；双肺叩诊呈清音，双肺未闻及明显干湿罗音：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹部平坦，右下腹可见约6*6不规则白色胎记样色素沉着。腹肌软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。辅助检查：真菌D-葡聚糖检测：855.90pg/mL1。一般细菌涂片：革兰氏阳性球菌(涂片)4-、革兰氏阴性球菌(涂片)2+、革兰氏阳性杆菌(涂片)1-、革兰氏阴性杆菌(涂片)2-。传播九项：乙肝表面抗原阳性(-)、乙肝e抗体阳性(+)、乙肝核心抗体阳性(一)。血清胱抑素测定：内生肌酥清除值(估算值)75.5mL/min；、胱抑素C1.10mg/Lt。血脂：甘泊三酯2.52mmol/Lt。神经元特异性烯醇化酶测定：19.06ng/mlt。血常规：血小板计数84*10°9/L1：尿常规：胆红素-1。新型冠状病毒核酸检测：阴性。胸苷激酶、抗中性粒细胞胞浆抗体组合、乙肝病毒DNA荧光PCR定量检测、结核抗体检测、血浆EB病毒DNA定量PCR、血浆人巨细胞病毒PCR定量、肺炎支原体DNA荧光PCR定性检测、结核分枝杆菌DNA荧光PCR定性检测、自身免疫抗体、生化基础、血清前白蛋白测定、电解质、超敏C反应蛋白、结核菌涂片检查(抗酸染色)、真菌涂片、降钙素原、细胞角蛋白19片段、肿瘤标志物、凝血、血浆D-二聚体、呼吸道衣原体支原体检查、呼吸道病毒血清学检测、补体免疫球蛋白、B型钠尿肽、血沉未见异常。16850311[超声]：1、肝内小襄肿。2、前列腺钙化灶。16852669[心电图]： 窦性心律不齐，心率55-65次/分。指示：结合患者临床表现及检查结果，考虑完善患者纤维支气管镜检查以明确具体病因，暂先予以等对症处理，患者乙肝小三阳同时乙肝病毒DNA荧光PCR定量检测<2×10²IU/ml，完善乙肝DNA高精度检测，待结果回复后调整抗结核用药，遵嘱执行。

病史还是抓到了“电焊工”这一关键信息。但主要问题在于缺少“发现肺部阴影4天”的分析，太多无关紧要的且没有分析的辅助检查记录。

肺部阴影有没有症状？如果没有症状为什么会去做胸部CT？胸部CT上肺部阴影有什么特点，考虑什么病？跟既往史有没有关系，如果不知道电焊工尘肺，也该知道煤工尘肺。再查找入院记录里面记载了患者是因为车祸到医院查胸部CT，“碰巧”发现了肺部阴影。这个重要信息需要记录在第一次上级医生查房里面。如果患者是因为呼吸困难、咳嗽咳痰、发热等原因就诊。那么针对这个肺部阴影就要积极检查，而不能当作是没有症状的电焊工尘肺处理。