继续点评余医生病历——第一次上级医生查房一定要写余某某医生汇报病史

这应该是病人入院后第一次上级医生查房，这里一定要写出来“xxx规培医生汇报病史”，以此证明这份病历是余医生写的。这是规培督导的重点内容之一，如何证明这个病人是余医生管的，给每个规培医生开一个工作站，两三个月换一个科室，对医院网络办工作量要求巨大，医院难以落实，那么我们科就规定第一次上级医生查房一定要写xxx规培医生汇报病史。这样至少可以证明这个病人不是其他规培医生管的。

再说其中的内容，病例特点应该是复制首程的病例特点，先不说我同不同意，病案室看到这点会直接以复制粘贴病历扣科室钱。不要复制，凭自己当天查房的感觉写，每天都思考一下，慢慢就进步了。

辅助检查太繁杂，废话太多，比如前蛋白检测提示:前白蛋白92mg/L。还有次要检查项目记录太多，比如血气分析里面的二氧化碳总量。还有重要阴性检查要写，比如血气分析里面的氧分压。一般血气分析必须记录五个指标，ph，氧分压，二氧化碳分压，实际碳酸氢根，乳酸。其他指标一律不记录。因为这几个指标足以反应出酸碱紊乱和循环问题了。余医生一键导入血气分析中的异常结果，我相信他是没有“分析”的。

余医生记录了大量的异常检查结果，却没有针对这些异常结果进行分析，这都叫做视而不见。应该分析这些检查结果，异常体征跟患者的入院的疾病是什么关系。谁是因，谁是果，比如感染导致呼吸困难，呼吸困难导致二氧化碳潴留。

漏记了最重要的胸部ct检查结果，可能是门诊的ct或者外院ct，所以没法“一键导入”就来漏记了。

还有一个病案室要扣钱的缺陷:解痉平喘止咳化痰抗感染——具体是什么药？用法用量是什么？准备用多久？写清楚。

那么从这一大堆杂乱的查房记录中我得到了什么信息呢？

42岁就发病的copd患者一般很少见，可能是有哮喘的基础疾病。强直性脊柱炎跟这有没有关系不明确。乙肝大三阳跟呼吸困难应该也没有关系。

目前有了二型呼衰，肺心病也有了，只是心脏超声还没有表现，心电图有右心负荷重提示了。感染指标高了一点点，也不能用这么轻度的感染解释患者的呼吸衰竭。

外院治疗过，效果不好，效果不好的原因没有分析，也许是诊断错误，也许是没有戒烟，也许是耐药菌感染，也许是没有规律用药，不清楚。我们的诊疗措施跟外院比有什么不同？如果都是一样的解痉平喘止咳抗感染，那还有什么意义呢？