继续点评余医生的病程记录——如何减少病程记录里面的废话

这篇病程记录说不上有什么要赔钱的差错，就是废话多。

复制粘贴查体的痕迹太明显，以至于查体不小心粘贴了两次。

病程记录中的查体不需要重复入院时的查体，比如语颤，语音传导，胸膜摩擦感，胸廓畸形这些平时不怎么做的查体，甚至根本没做过的查体就不要写到病程记录中了。病程记录里面的查体主要是描述体征的变化，比如这个患者颈部淋巴结肿大是最近变大的还是一直都是那么大。这个患者怀疑肺癌，入院时肺部没有阳性体征，现在住院一段时间了，有没有出现肺癌长大的体征，比如压迫大气道引起的呼吸音异常，三凹征，压迫血管的上腔静脉阻塞综合征。

浅表淋巴结超声的结果不要一键导入，完全可以进一步精炼。

这个患者病程记录中最重要的信息是近期做的纤支镜，看到了管腔内异常，但是没有具体描述异常的情况。也许这个纤支镜检查报告已经在上一次病程记录中记录过，所以这次写的简单，但既然写过了就不要再重复没有任何实质内容的信息了。

这个病程记录要说的内容就是:这个病人怀疑肺癌，肺部无阳性体征，最近做了纤支镜，拿到了阳性结果，在等病理。浅表淋巴结超声提示有颈部淋巴结转移可能，腹部超声没有看到转移。为了明确是否转移安排了petct，如果pet发现有转移那就没法手术了。

在此基础上扩充内容，不要复制粘贴一键导入。