病例讨论 |患者反复胸痛、头晕及晕厥，病因竟在妻子这找到了？

患者：50岁，男性 

主诉：反复胸闷、胸痛5月余，伴头晕等2月。

现病史：患者于2022年12月底出现胸闷、胸痛不适，当时无头晕、黑朦等，多于情绪激动或劳累后出现。今年1月15日至19日在山东某医院住院，行心脏彩超提示“室壁节段性运动不良，左室充盈异常，LVER:0.61”，冠脉造影示“左主干未见明显狭窄，前降支开口约70%狭窄，近中段约30%狭窄，D1开口约90%，回旋支近段约70%局限性狭窄，远端狭窄最重约30%，右冠脉近段约99%狭窄，远段管壁不规则，PD开口约90%。结论:冠脉病变累及LAD、LCX、RCA，于右冠置入支架三枚，PD行球囊扩张成形术”，诊断“不稳定型心绞痛、2型糖尿病、高血压2级、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片、美托洛尔、尼可地尔、单硝酸异山梨酯缓释片”等治疗，病情好转出院。出院后坚持服药，但胸闷、胸痛仍时有发作。

2月20日开始第二次在上述医院住院4天，诊断“焦虑状态，余诊断同前”，治疗方案同前，病情无改善。2月前开始伴有头晕，感觉头部有东西罩着，称脑子想法多，容易紧张，担心自己的病治不好，觉得太难受了偶有轻生念头，睡眠欠佳，易醒。到山东另一医院门诊就诊，行头颅MRA提示多发脑缺血灶，无特殊处理。4月7日患者头晕明显，伴出汗多、晕厥不适，持续1分钟左右，次日再次到上述医院住院1周，诊断“焦虑状态，多发脑缺血灶，余诊断同前”，予“曲唑酮、艾司西酞普兰”等治疗，症状部分改善出院。出院后服药正常，胸痛、胸闷、头晕反反复复，偶有晕厥，期间曾到北京某医院神经内科就诊，治疗方案基本同前。为进一步诊治，拟“不稳定型心绞痛”等收入院。

既往史：发现患有2型糖尿病、高血压病、高脂血症4月余，未系统治疗。

吸烟史：吸烟 20 余年，平均20 支/日，已戒5月。

个人史：病前个性较急躁，易发脾气。

婚育史：夫妻关系欠佳，自诉妻子喜欢唠叨和指责他。

查体：无特殊

入院诊断：不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、高血压 2 级（极高危）、高脂血症、2 型糖尿病、焦虑状态。

入院后辅助检查：血常规、肝肾功、电解质、凝血5项、甲功七项、心肌损伤五项、尿及粪便检查、BNP、随机血糖正常，ADP 27.20%，AA 26.80%，糖化血红蛋白:HbA1C%6.2%,血脂:TG 3.44mmol/L，TCHO2.78mmo/LHDL-C0.82mmo/L，心电图提示II、III、AVF导联出现异常Q波，超声心动室:左室下壁运动略显僵硬二尖瓣返流(轻度)。动态心电图、动态血压无明显异常。行冠脉造影术无明显异常。未予降糖药物，但血糖监测在正常范围。PHQ-9得分值为12分，GAD-7 10分，AIS 9分。

诊疗方案：阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂调脂、稳定斑块。美托洛尔缓释片降压、控制心率、减轻心肌耗氧，劳拉西泮抗焦虑、镇静助眠，度洛西汀肠溶胶囊抗焦虑治疗。

讨论：

1. 患者术后仍反复胸痛、头晕及晕厥的原因？

2. 考虑什么诊断？下一步治疗方案？