浪子随想507：肠外营养客观参考系

内容随想：

正如“"half of what we are going to teach you is wrong,and half of it is right.our problem is that we don't know which half is which"

一.近些年小早产肠外营养倾向于越早，越大量...

二.在帖子浪子随想498中，我不否认积极的营养策略，我只是怀疑这个策略是不是会头几天影响本身不成熟的肾小管功能，怀疑和小早产多尿期失水，高钠，非乳酸性代酸有关。

三.肠外营养的客观参考系究竟是什么？ 是一直变化着的营养指南和专家共识？参考系可以不断变化与时俱进，但本质的客观参考系标准只有一个....会是什么？

推测结论：TPN营养物质的客观参考系1.最低摄入量 2.最高摄入量 3.血液浓度.最低摄入量是维持基础代谢的保障；最大摄入量是避免过剩的保障；维持生理浓度高限是促进合成代谢的保障。

a.TPN葡萄糖：TPN糖速最低是4mg/kg.min这应该是基于基础代谢率的计算值。12mg/kg.min应该是基于正常体重增长速度所需。补糖速度目标应该是维持血糖在正常高限7.0左右，考虑到胎儿的血糖浓度来源于孕妇实际会低于7.0.头一天血糖应该小于7.0。第一天给糖速度6mg/kg. min，每天增加1mg/kg.min等，这些数值，应该类似于呼吸机上机的初始参数，是推荐值，这些并不是客观参考系，得看血糖情况。

b.TPN氨基酸：最为激进变化的莫过于氨基酸，现在变成了2小时内就开始补3g/kg.d.这并不是客观的参考系。客观的参考系，你需要知道胎儿血液的氨基酸浓度，输液使得氨基酸维持在生理浓度的高限。2小时内就开始补3g/kg.d，虽然可以促进蛋白质的合成，可能有利于预后，但这氨基酸浓度很可能会导致氨基酸浓度大大超出胎儿血液的氨基酸浓度，剧烈的浓度改变可能导致代谢紊乱，在增加合成代谢的同时可能也增加分解代谢，引起多尿，高钠，代谢性酸中毒等。

c.TPN脂肪乳： 3.5的高限是基于增长需要客观值。但第一天0.5-1，按0.5-1g/kg.d 增加，以及何时达到3.5g,这些只是推荐值，但不是客观的参考系。

其他所有的TPN成分都是如此，每个患儿的情况不一样，有大于胎龄小于胎龄儿，有的分娩应激，有的感染，甚至国外孕妇和国内孕妇体内因为长期荤素饮食不一样，他们营养物质浓度不一样， 胎儿处理各种营养物质的代谢水平不一样，推荐值数据不一定适合某个患者，但客观参考系的标准只有一个答案…