浪子随想467：深静脉导管末端风险示意图

内容随想：

一.深静脉置管存在并发症，除了感染，较为危急的是漏出风险引起心包积液和胸胸积液，如何评估目前使用的静脉导管是否存在风险?

二.示意图如下

解析：

1.示意图(1)：导管末端形成血栓，引起活瓣样结构，表现为推药影响小，回抽血困难。可以继续使用，使用肝素及停用几天等血栓溶解，但陈旧性血栓溶解困难。

2.示意图(2)：导管末端顶住小静脉汇口，造成的营养液漏出风险最大，起病急，同样有推药影响小，回抽血困难表现。影响奇静脉汇口，可导致胸腔积液；引影响心包积液，肾静脉血栓，影喂养不耐受甚至NEC等，具体看导管末端具体影响情况。

3.示意图(3):导管末端贴住血管内壁，营养液损伤内壁，形成血栓，部分营养液往内壁方向漏出，沿血管壁下转移，影响远方器官。这种情况比起顶住静脉汇口影响范围大，影响距离远，但相对轻，因此起病比较隐匿，同样可以胸腔积液和心包积液，部分可以有推药影响小，回抽血困难表现，但双向阻力差异可能更小。

4.示意图(4)：导管内血栓，这种情况形成大小相同的双向阻力。

5.示意图(5)：静止的导管末端与运动的心脏瓣膜；或者随肢体运动引起的导管末端与静脉血管内壁，发生相对运动，引起摩擦或撞击导致的内壁损伤。

6.深静脉导管血栓和感染存在相互影响，相互促进。

7.拔除深静脉导管时，导管外血栓脱落，引起栓塞风险。

三.风险预防

1.尽量让导管末端位置正常，避开重要的静脉汇口。但如示意图(3)所示，导管末端位置正常只是减少风险，不代表没有风险。

2.观察对比或精准测量双向阻力，重点是回抽血是否困难。回抽阻力大或者无回血时需要谨慎使用；如果回抽血非常顺利，说明导管末端位于大血容量池或者容量池与循环交通迅速，则一般较为安全。

3.病情变化时，及时暂停深静脉置管，完善相关检查，比如复查胸片，胸腔B超和心脏彩超等，早发现早处理，必要时拔除导管。

四.补充一个视频:

患儿20余天，picc不能回抽血，但能推，下肢水肿，上肢不肿，伴随CRP升高。