病例分享43-一例失血性休克的随想

患儿女，11岁，45kg。因“反复鼻出血3月余”入院。患儿3月余前无明显诱因下出现鼻出血，家属未重视，后反复出现鼻出血2-3天1次。入院前出现鼻出血加重，血流不止，填塞后部分从口中溢出，遂至我院门诊查血常规：WBC 3.85*10^9，RBC 1.54*10^12，Hb 46g/L，PLT 11*10^9/L，N% 16.8，病程中患儿头晕、心悸，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。拟“再生障碍性贫血”收治入院。患儿发病来精神胃纳睡眠可，二便无殊。

既往史、个人史、家族史无殊。

患儿入院后烦躁，大汗淋漓，面色苍白，四肢冷，CRT＜3s。心率150-170次/分，呼吸22-28次/分，血压106/50mmHg。予酚磺乙胺、白眉蛇毒血凝酶止血，五官科明胶海绵填塞，仍有出血。考虑失血性休克代偿期，予500ml生理盐水扩容后，

患儿烦躁大汗较前好转，后输注悬浮红细胞2U，同时嘱多饮水，输血后患儿发热39.6℃，夜间血小板未约到，查体咽后壁仍可见血痕迹。4小时排尿800ml，夜间心率波动与120-130次/分。血压116/60mmHg。

1.后面查外周血原幼细胞85%，骨穿提示急性粒细胞性白血病。病史简单，具体什么病不是我们本次讨论的范畴。在治疗的过程中，我有如下问题与思考。

① 患儿反复出鼻血3个月，是否存在慢性贫血可能。如果有的话，3个月的慢性贫血是否会影响心功能，患儿来时存在休克代偿期表现，首先进行扩容。但有个问题是，扩容可以改善全身循环，但是否会导致血红蛋白稀释，加重贫血，从而引起急性心衰？

② 对于心功能不全伴重度贫血的患儿出现失血性休克，其液体疗法是否存在不同？

③ 对于五官科使用明胶海绵填塞后仍有出血的问题，当然是血小板的问题。像这个孩子没约到血小板，对于仍持续性出血的问题有什么好的解决方法么？

2.怎样的程度，多长的时间会对心功能产生怎样的影响，相关文献没有找到，期待有懂的老师分享。心功能不全伴重度贫血的患儿出现失血性休克，如果是慢性贫血，其扩容是存在心衰的风险的。

慢性贫血的患者本身已经耐受或者达到一个平衡，这个时候大量扩容会导致循环符合增大，心肌耗氧量增加，如果这个时候再有Hb稀释，循环送氧能力大大减少，是心衰加重的原因。扩容无论是晶体还是胶体都有风险。书上也说，为什么贫血越重的病人，一开始输血要慢一些，一样的道理。

3.如果有心功能不全，重度贫血，失血性休克。这三种情况在一起了，那么应该如何急性液体疗法呢？咨询了各位医生的意见是先按照10ml/kg 15-30min入进行快速补液，结束后进行心功能的评估，其方法包括有CVP、超声监测下腔静脉宽度变化率、心影大小、肝大小、肺部啰音等。如果出现急性心衰，则按照心源性休克的处理原则，强心利尿扩血管。那么如果失血性休克尚未纠正，此时应该怎么办？边补边利尿还是如何呢？看看大家的意见。

4.对于填塞后仍活动性出血的问题，可能是填塞不到位。在没有血小板的情况下。个人觉得在填塞时应该先用肾上腺素浸润填塞物，这样可能填塞效果更好一些。此外就是白眉蛇毒血凝酶的用法，是否可以多次使用？个人没有相关经验。

5.该患儿可能存在心功能障碍，因为在充分扩容输血有尿之后，其心率仍波动于120-130次/分。普通病房条件有限，没有那么多监测手段，因此随想了一下在没有血同时缺少监测的极端情况下，普通病房应该如何处理。其中细节包括，

其一，对于长时间活动性出血入院查贫血的休克患儿，应该警惕慢性贫血的可能，及入院后及时全面的评估心功能，有条件的入院后即完善床边心超及胸片。

其二，对于休克的扩容与脓毒症的20ml/kg不同，先以10ml/kg快速扩容，每次补液结束评估一次心功能，直至休克恢复。

其三、对于补液后诱发急性心衰的患儿，此时普通病房已无法处理，应该及时转入PICU，去处理心源性休克，强心利尿扩血管。

其四，对于补液后失血性休克尚未纠正同时出现了急性心衰的情况，个人觉得应该直接转PICU，然后继续扩容，同时强心利尿扩血管。

其五，对于这种三联的情况，急性心衰发生了可以应对，但好像没有好办法从治疗初就避免风险。

那么在急诊或者普通病房遇到重度贫血、心功能不全、失血性休克，三者同时存在的患儿，你会如何处理呢？