儿童肱骨近端骨折的非手术治疗之二（无法想象的儿童骨折愈合能力与塑形能力）
我们上期儿童肱骨近端骨折的非手术治疗展示了一例复位良好的儿童肱骨近端骨折患者治疗全过程，那么如果复位欠佳的儿童肱骨近端骨折还可以采用非手术的治疗方法吗？答案同样是肯定的，下面为大家介绍这个病例：
患者性别：男
患者年龄：9岁
主诉：右肩部肿痛，活动受限1天。
简要病史：患者玩耍时跌倒致右肩部肿痛，活动受限，就诊于当地医院，拍片示右肱骨近端骨折，予以手法复位后复查对位差，建议手术治疗，患者家属带患者就诊我院要求保守治疗。
体格检查：右肩部软组织青紫肿胀明显，右上肢软组织亦肿胀，右肱骨颈部局部压痛，可扪及骨擦音，右肩关节活动受限，右手五指感觉、活动可。
辅助检查：X线片：右肱骨近端骨折，断端错位明显，右肩关节半脱位。
临床诊断：右肱骨近端骨折并肩关节半脱位
治疗经过：予以手法整复，小夹板外固定，指导功能锻炼，最终恢复良好。
患者外伤后就诊当地医院拍片示右肱骨近端骨折，远折端向上、向外移位明显。
在当地医院行手法复位小夹板外固定后复查示骨折断端对位差，肩关节呈半脱位。当地医院建议手术治疗，患者家属拒绝手术治疗，转而就诊我院。
伤后一天就诊我院，患肢外观见肩部软组织青紫肿胀明显，患肢上臂、前臂及手背软组织均肿胀。
入院后即告知患者家属患肢肿胀明显，骨折无法完全复位，但儿童塑形能力强大，可以继续保守治疗。
考虑患肢肩部肿胀明显表明初始创伤较重，外院手法复位再次加重损伤，断端出血较多，填充关节囊，故形成了肩关节半脱位的表现，所以不进行暴力复位，稍牵引后四块小夹板外固定，固定完成即指导患者进行握拳伸掌及耸肩功能锻炼。拍片复查示断端重叠，对线好，对位差。
患者家属对于片子上显示骨折对位及肩关节半脱位的情况无法接受，多次要求手术治疗，我反复与孩子母亲及奶奶进行沟通，给她们看了一些类似病例，告知目前骨折对位情况对预后没有影响，无需强求解剖复位。骨折可以塑形，肩关节半脱位也可以自行恢复，没有必要让孩子多次整复受痛苦，更没必要去承担手术的风险。最终家属接受了我的意见，同意继续保守治疗。
伤后半个月拍片复查可见断端有少量骨痂生长，肩关节仍然呈半脱位改变，开始循序渐进被动活动肩关节。包括肩关节前屈、内收、内旋、外展。
伤后25天拍片复查示骨折断端有大量骨痂生长，肩关节仍呈半脱位改变。体查局部无明显压痛及纵轴叩痛，拆除外固定，指导患者开始主动肩关节各向锻炼。
伤后25天解除外固定后的功能情况。
伤后32天拍片复查示骨折愈合良好，肩关节半脱位已纠正。
患者伤后32天肩、肘关节功能恢复良好。
伤后两个月随访患肢肩关节上举及外展功能完全恢复正常。
伤后两个月患肢肩关节内旋、外旋功能完全恢复正常。
讨论：一般完全移位的干骺端骨折较肱骨近端骨骺损伤更难处理，因为复位更难，但儿童肱骨近端骨骺生长潜力占到肱骨全部生长潜力的80%，塑形能力非常强，所以通常无需强求解剖复位，特别是10岁以下的儿童，即使完全错位或成角较大（《洛克伍德-威尔金斯儿童骨折》认为小于等于7岁可以接受小于70°的成角，8-11岁可以接受小于60°的成角，12岁以上可以接受小于45°的成角）也可以塑形成功。
有文献报道儿童肱骨近端骨折并发的肩关节半脱位为假性脱位（我之前也有帖子专门论述过假性脱位——，不过两者之间还是有些差别，这种儿童肱骨近端骨折并发的肩关节半脱位是在早期就会出现），认为高处坠落、运动损伤和机动车运输会显著增加假性肩关节半脱位的发生，一般不需要治疗就会自然恢复，通常在伤后六周全部复位。但我们认为早期医师保护下进行被动肩关节前屈、外展锻炼能有效促进肩关节半脱位恢复正常。
从此例患者可以看到肱骨近端骨折愈合快，半个月就有明显骨痂生长，后期塑形能力强，非手术治疗创伤小，早期医生进行被动功能锻炼及骨折稳定后患者的主动功能锻炼可以使患肢功能快速恢复。
通常患者家属很难接受骨折对位差的早期现实，需要耐心细致的沟通，结合以往的典型成功病例进行讲解能大幅提高沟通效果。让患者家属深切感受到你是真心实意为了患者着想是沟通成功的关键。
