继续带着同学们学习呼吸系统内科学教材——慢性呼吸衰竭

今天继续带着同学们学习第九版《内科学》教材第134页内容，慢性呼吸衰竭。

这一章节的内容非常少，不到一页。因为慢性呼吸衰竭的内容跟急性呼吸衰竭极为相似。这在教材中也有多处提到两者的相似性。有若干知识点需要对同学强调。

1、慢性呼吸衰竭的临床表现，其跟急性呼吸衰竭的最大区别在于症状不明显，哪怕患者已经有了呼吸衰竭，氧饱和度低于90%，氧分压低于60mmHg，患者可能都没有症状。因此在呼吸科门诊经常会因此漏诊慢性呼吸衰竭的患者。特别是在基层医院，医生经验不够，不能及时发现没有症状的慢性呼吸衰竭患者。所以我强调呼吸科门诊医生一定要带上指脉氧饱和度仪，这样可以非常快速的发现慢性呼吸衰竭患者。

2、教材提到诸多慢性呼吸衰竭的病因，“慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起， 如慢阻肺、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。胸廓和神经肌肉病变， 如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。“但是这些疾病如果出现急性发作，血气恶化，那么他们也应该按照急性呼吸衰竭进行处理。

3、对于慢性呼吸衰竭的诊断，教材没有多讲。慢性呼吸衰竭的患者因为病情相对比较平稳，同学们有充足的时间去做一些比较麻烦的检查。比如胸部CT增强扫描、右心导管检查、肺核素扫描去寻找病因。甚至肺功能也可以做，只是要注意因为肺功能很累有可能加重呼吸衰竭。对于不能做肺功能的患者，不吸氧的氧饱和度高低也能一定程度上反映病情的变化。

4、关于氧疗，教材过度的强调了高氧浓度对于呼吸的抑制作用。只是没有说多高的氧浓度算”过高“。所以临床的很多医生不敢把氧浓度设置到40%以上。其实不管对于哪种形式的呼吸衰竭，氧浓度、氧流量设置多高合适，以氧饱和度达到90%以上为准，但是没必要超过95%，特别是对于有二氧化碳潴留的患者，氧饱和度长时间维持在99%以上是不合适的。氧气对于呼吸的抑制作用取决于氧分压高低，而非氧浓度高低。如果100%纯氧，氧饱和度只有90%，那是绝对不会因为高氧浓度抑制呼吸的。

5、关于呼吸兴奋剂，教材提到阿米三嗪，这药我们科从未使用过，常用的呼吸兴奋剂就是尼可刹米，这是每个科室急救车的必备药物，但很少使用。教材在这里只说到”在病情需要时“使用，什么叫“病情需要时“呢？这个重点内容教材没有提到。很多基层医生医生”病情需要时“就是呼吸衰竭时，这是错误的。先说什么时候不能用呼吸呼吸兴奋剂，患者有明显的呼吸困难时是不能使用的，这时患者往往表现为呼吸频率增快，辅助呼吸肌参与呼吸，甚至明显的大汗淋漓。这时使用呼吸兴奋剂会让患者呼吸更为费力，加重病情。要知道绝大多数呼吸衰竭都是表现为呼吸困难，也就是说绝大多数呼吸衰竭是不可以使用呼吸兴奋剂的。那么什么样的呼吸衰竭可以使用呼吸兴奋剂呢？患者有呼吸衰竭，但没有明显呼吸困难，甚至表现为嗜睡，呼吸浅慢，这个时候才用。这种患者往往有呼吸中枢的疾病，比如脑干出血，或者有严重的肺性脑病。在没有无创呼吸机的时代，临床常用的肺脑合剂就是针对严重肺性脑病患者。其中含有的药物成分是呼吸兴奋剂尼可刹米、激素地塞米松、扩张支气管的氨茶碱。这对于COPD严重肺性脑病患者有效。目前有了无创呼吸机，肺脑合剂往往只使用一次，甚至不用尼可刹米，患者病情缓解后就靠呼吸机帮助患者呼吸，尽可能让患者减少自己的呼吸做功。

6、慢性呼吸衰竭的影响。急性呼吸衰竭对身体的影响可以忽略，因为快速纠正缺氧是关键。但是对于慢性呼吸衰竭需要关注身体的各个器官功能，因为长时间的缺氧对身体的影响是不可避免的，器官功能障碍甚至会成为患者突然死亡的诱因。慢性呼吸衰竭临床上常见的严重并发症包括容易肺部感染、容易发生右心衰、难以控制的高血压和糖尿病、肺栓塞、慢性肺源性心脏病导致的严重水肿、电解质紊乱等等。因此对于慢性呼吸衰竭患者除了要积极纠正缺氧、二氧化碳潴留以外，还要定期复查感染指标、心衰指标、肝肾功血糖电解质，大多数时候需哟预防性使用抗凝药物避免血栓，抗凝同时还要检测粪便隐血警惕消化道出血。

7、慢性呼吸衰竭的家庭治疗。病因治疗、氧疗、家用呼吸机支持治疗因人而异。更重要的是患者需要何时就医。这类患者很多时候都是在家，因此要教会家属使用制氧机、家用呼吸机，学会观察氧饱和度、心率。当氧饱和度吸氧前提下都不能达到90%，或者心率持续超过110次时就要考虑住院治疗了。这类患者不要轻易放回家，应该是社区医院关注的重点。患者治疗方案都已确定，很多时候在社区医院吸氧、抗感染治疗后症状都能缓解。

以上就是关于慢性呼吸衰竭的一些教材上讲得不太好或者遗漏的知识点。