带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺炎13 病毒性肺炎的诊断

今天继续学习第九版内科学教材第49-50页的内容，病毒性肺炎的诊断。

虽然教材把病毒性肺炎放在了很不起眼的章节角落里面，但因为新冠疫情，病毒性肺炎的应该会在下一版教材里面成为重中之重。

病毒性肺炎相对于细菌性肺炎来说，传染性过于强烈。常见细菌性肺炎里面肺结核容易传播，但传播比较慢，不同吃同住基本不会有影响。还有少数院内获得性的致病菌可以在病房里面传播，比如ICU里面可能出现耐药菌交叉感染，比如金葡菌、铜绿假单胞菌。支原体肺炎也有传染性，但支原体肺炎很少有死人的。所以肺结核是乙类传染病，支原体肺炎、金葡菌肺炎这些都不是法定传染病。而新冠病毒是乙类传染病按照甲类传染病管理。之所以没有划为甲类传染病，是因为新冠不像霍乱、鼠疫那么高的病死率。也正因为霍乱、鼠疫毒力太强，太打眼，不像新冠那样有传染性的无症状患者太多，霍乱鼠疫都能被消灭在疫情初期。目前时不时会有鼠疫散发病例的新闻报道，虽然可能造成人员死亡，但都很快得到控制了。在解放前卫生条件很差的时代，霍乱鼠疫的控制难度还是很大的。现代社会应该不是什么难题了。

病毒性肺炎的重点是：及时识别。包括及时发现病毒性肺炎，及时发现危重症患者。大多数病毒性肺炎没有特效药治疗。

目前我院能够遇到的可能致死的病毒性肺炎包括：腺病毒肺炎、流感肺炎、新冠肺炎。在血液科粒缺患者，泌尿外科肾移植患者，这些免疫力不足的患者可能还会遇到没什么传染性的巨细胞病毒肺炎。我院儿科可能还有一些跟成人不一样的病毒性肺炎，但也没有听说严重致死的。

腺病毒肺炎比较特殊，虽然不是法定传染病，但在密闭环境中还是比较常见，一般一屋子住十几二十个人的极端情况容易出现腺病毒肺炎流行。

流感肺炎则是非常散发，也许周边没有一个人有流感症状，但偏偏就一个人突然表现为严重致死的流感肺炎。比如禽流感就是这样的典型的散发病例。也许新冠肺炎到以后也是这样的表现，周围没有人生病，但有一个人出现严重肺炎，查出来就是新冠。

新冠病毒早期有明显的群体聚积性发病表现，只要是一个大一点医院的呼吸科医生都能识别出来，并采取针对性的自我防护措施，所以新冠疫情期间好像没有听说有呼吸科医生、ICU医生、传染科医生病故。倒是眼科、消化科、泌尿外科这些不相关科室不少医生因为与未知的患者近距离接触被传染上染病致死。而在2002年非典疫情期间，也是冠状病毒，呼吸科主任都染病病故了，那时大家都几十年没有遇到过这么严重的呼吸道传染病了，口罩还是重复搓洗的棉布口罩，偏偏中央空调“提前”普及了，房间通风不畅，更容易传染了。

严重病毒性肺炎的共同特征是发热。新冠疫情后，发热的患者都要做胸部CT，刚开始时37.3℃以上都要做胸部CT，现在没有卡那么严了，低风险地区还是先按照普通感冒处理。如果有明显的咳嗽、呼吸困难等肺部肺部症状再安排胸片或者胸部CT。这样的操作不管是什么病毒性肺炎，基本不会漏诊。

严重的病毒性肺炎的胸部CT表现在教材中提到了，多发、毛玻璃、广泛、进展快。跟细菌性肺炎比较的话，细菌性肺炎相对局限一些，病灶密度更大一些。但是这都只是相对的表现，在病情不同阶段，CT表现形式不一样。同学们记得有这样特征的患者一定要想到病毒性肺炎，先做好个人防护。然后安排先关病原学检查。

确诊病毒性肺炎的方法三种，一个是核酸检测做PCR，一个是抽血查病毒抗体，这两个是医院常用的检查手段，价格便宜，针对已知的致病菌检查，比如只能查是不是新冠，但查不出是不是流感。另一个是针对气道分泌物做基因测序，很贵，但所有的致病菌，哪怕不是致病菌，都能发现。新冠疫情早期病因不明时，那些患者做的基因检测6000元一次的，第一时间就发现了这种新的未知的冠状病毒。因为价格昂贵，基因测序还没有在医院里面普及，在医院外面的商业公司已经普及了。大多数医院都是把标本外送检查，存在医患双方私下现金交易的现象，成为医疗纠纷的隐患。这在新闻上也有报道。新冠疫情后，快速抗原检测也被推广，操作简单速度快，这往往作为居家自己筛查的手段，假阳性率比较高，如果阳性需要通过核酸检测确诊。

教材上提到的血常规主要是为了鉴别是不是细菌感染，如果白细胞非常高，那肯定先考虑细菌性肺炎。其他检查方式都出来敏感性差，结果慢，特异性不足的问题。所以开展的都不多。

确诊病毒性肺炎后的主要工作就是时刻监测病情，及时识别重症患者。重症的典型表现是呼吸困难，目前指脉氧饱和度仪在呼吸科已经普及，100块钱一个，医生人手一个，发热病人都测一下氧饱和度很简单。90%以下提示呼吸衰竭。新冠疫情期间标准更高，93%以下就要警惕进展为重症的可能。正常人是95%以上。新冠疫情早期医务人员数量不足时，监测不到位，就有不少重症患者被漏诊造成死亡。