带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺炎12 支原体衣原体肺炎

今天继续学习第九版内科学教材第47-49页的内容。肺炎支原体和衣原体所致肺部感染。这两种肺炎在临床表现、诊断、治疗上几乎一样，教材也没有提出两者有什么差别，所以我们就一起讲解了。以支原体肺炎为例。

肺炎的学习同学们都有很多困惑，不同病原体导致的肺炎内容繁多，知识点容易混淆，如何记忆。学习的技巧就是同学们不要希望通过这一章节内容把某种肺炎彻底掌握，这不现实。我们看书主要是思考——面对这种病原体肺炎我们是否可能漏诊，漏诊是否会延误治疗，延误治疗是否会有严重的风险。从这个角度思考难度就降低不少，也能解决实际问题。

我们从临床角度切入，你是怎么诊断支原体肺炎的。

确诊手段2个，一个是抽血查支原体抗体，主要是IgM，阳性提示近期有支原体感染。另一个是查痰或者支气管肺泡灌洗液查支原体DNA，阳性提示支原体感染。这两个检查在教材里面都有提到。当然，检查也有准确度的问题，主要是敏感性够不够高的问题。我的感觉是针对支原体的检查比针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等等细菌性肺炎的检查要更准确，更敏感。针对细菌性肺炎的检测手段主要是培养，其他方法很少，而且很多细菌感染继发于基础疾病，比如COPD，不一定就是导致患者住院的元凶。但支原体检查阳性，基本就可以确定支原体是导致患者住院的原因了，因为教材提到支原体感染在各个年龄段都能见到，也就是健康人中也很容易看到。感染支原体的患者往往没有什么基础疾病。如果患者有基础疾病可能还来不及感染支原体就感染其他致病菌了。比如血液科粒细胞缺乏患者出现感染症状时，基本上不会考虑会有支原体感染。

部分支原体肺炎的胸部CT会有典型的改变，经验丰富的医生可以通过CT判断出来，这个难度比较大，同学们不着急掌握。教材上讲的胸部CT改变同学们不用纠结太多，看看就行，不用背，他说了等于没有说。

那么我们有没有可能延误支原体肺炎的治疗呢？

在“青链霉素”广泛使用的年代，这个很容易延误支原体肺炎的治疗，因为青霉素和链霉素对支原体没有效果。支原体感染的特效抗生素为大环内酯类抗生素，比如普通人没事就爱吃点的“罗红霉素”，因为存在耐药的问题，所以目前在大医院往往使用效果更好，抗菌谱更广的呼吸喹诺酮类抗生素。

这里有个比较纠结的问题，支原体肺炎在儿童中比较常见，儿童又禁用喹诺酮类抗生素，因为可能影响身高。所以少数儿童支原体肺炎治疗效果不好时，医生家长都会纠结好久，要不要用喹诺酮。

支原体感染是最常见的社区获得性肺炎致病菌之一，跟肺炎链球菌一样，所以大医院治疗社区获得性肺炎都会经验性覆盖支原体感染，头孢+大环内酯抗生素阿奇霉素是常用的治疗方案。但是因为两者联用增加了抗生素使用强度，要扣钱，所以我都是选择左氧氟沙星或者莫西沙星，单用一种抗生素。基本上来个肺炎，如果没有禁忌症我就选择简单的喹诺酮抗生素了。这样基本就不会有延误治疗支原体肺炎的风险了。

支原体肺炎的治疗2-3周，体温正常后就可以改口服抗生素了。大环内酯和喹诺酮类抗生素都有方便的口服制剂。

那么延误了支原体肺炎的治疗会有什么风险呢？风险不大，我见过最严重的支原体肺炎就是大叶性肺炎表现，高热。大多数支原体肺炎都不严重，最麻烦的就是教材临床表现里面提到的干咳，而且是持续很长时间的干咳，哪怕肺部没有明显的感染病灶，也会是持续的干咳，这成了一部分门诊不明原因慢性咳嗽患者的来源。遇到慢性咳嗽的患者可以有意识的查一下支原体抗体。

而且大多数不严重的支原体感染都会自愈，哪怕漏诊、延误治疗了也不会是大事。所以支原体肺炎并不是临床的重点和难点。

衣原体肺炎跟支原体肺炎类似，看书上基本也看不出两者内容有什么区别。也就是“2-3周”和”14-21天“的区别。