带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺炎14病毒性肺炎的治疗

今天继续学习第九版内科学第51-52页内容。

抗病毒药物这个是重点，因为滥用非常普遍。

经典的抗病毒药：病毒挫、病毒唑——利巴韦林，听名字很霸气，挫败病毒，所以很多感冒药都含有利巴韦林。事实证明这药没什么效果，副作用不小，目前是网络抨击药物滥用的热点。同学们不要一来就选择此药。同样的金刚烷胺也是感冒药里面常见成分，也没什么效果，要有意识回避。

医院常用的阿昔洛韦、更昔洛韦，在呼吸科用的不多，一般针对水痘、巨细胞病毒这些呼吸科不常见的病毒。

需要重视的两种药：治疗流感的奥司他韦，治疗新冠的Paxilovid，是特效药。但不代表用了就好了。适用的范围很窄，特别是新冠的Paxilovid，价格昂贵，2000多一个疗程，不可能所有无症状感染者都用。这两种特效药都适合于那种肺部有阴影的不是重症的肺炎患者，如果进展到重症呼吸衰竭，也就没效了。对于老年人、儿童、免疫缺陷患者，这些有进展为重症肺炎的患者，也可以提前使用这些特效药。

争议最大的药——激素。病毒肺炎很多时候并不是病毒毒力太强，而是病毒诱发的身体免疫反应太强从而导致肺部严重受损。所以包括激素在内的免疫抑制剂也成了病毒性肺炎的治疗方案。比如巨细胞病毒性肺炎用激素效果就很好。而在甲流、新冠重症患者中，激素到底有没有效一直有争议，目前共识时，刚进入重症阶段，小剂量短时间用可以试试看。大剂量长时间用是不行的。

重症新冠肺炎患者需要使用呼吸机或者体外膜肺氧合（ECMO）这样的高级呼吸支持手段，为患者“自愈”争取时间。ECMO非常昂贵，平时很少使用，新冠疫情期间因为免费医疗，所有呼吸机治疗没有效的患者，只要没有禁忌症都会使用ECMO。但是到了重症的阶段，“自愈”的可能性已经非常小了。特别是到了使用ECMO这种目前最高级的支持治疗手段的地步，治好一个都是上了新闻的。新闻没有报道的都是没有活过来的。

随后教材还讲了非典（SARS）和禽流感。甲流之前在上感的章节讲过。

估计下一版内科学教材就不是讲非典了，而是讲新冠。

不管是新冠还是非典，诊疗措施上没有太多区别，重点是做好防护，尽早诊断，尽早发现重症患者。冠状病毒总的说来从强到弱的过程，疫情过后很难听到再有重症新冠患者死亡。2002年非典疫情以后也没有听说有患者死于非典。

流感则相反，疫情之初不像冠状病毒那样病死率那么高，2010年左右甲流从美国传入国内也没有那么的恐慌，疫情很快就结束了。但是时不时会遇见重症甲流患者，新闻也屡屡有报道。在新冠疫情期间，流感再次抬头。这里有个问题值得思考。同样作为呼吸道传染病，如果流感的死亡率超过了新冠，那么我们是要把流感的防控高度上升到等同于新冠，还是把新冠的防控下降到等同流感呢？

禽流感之所以会在教材讲解，因为病死率颇高，确诊后大概三分之二的病死率。这个病死率远高于甲流、新冠。但为什么没有引起恐慌呢？因为教材也提到过了，主要是禽类传播给人类，人与人之间是否传播还不确切。我觉得有可能会人传人，但是毒力很弱，大多数人不会有任何表现，但是个别人会反应很大，表现为重症肺炎。所以表现为散发病例，而不是聚积发病。再加上没有开展大范围的针对性的病毒核酸检测，病毒就显得神出鬼没了。

总的来说，同学们在遇到疑似病毒性肺炎患者时（发热，CT提示多发毛玻璃渗出阴影），首先做好个人防护，然后完善已知病毒相关检查，如果均为阴性。尽早安排纤支镜检查，通过基因测序的方法，快速诊断未知病毒。