带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺炎19肺脓肿

    今天继续讲解第九版内科学教材55-58页的内容，肺脓肿。

肺脓肿最重要的是其鉴别诊断。

肺脓肿的症状体征、辅助检查、诊断都不重要。因为很简单。有感染的表现，咳嗽咳痰发热，感染指标升高。这种情况都会安排胸片、胸部CT检查，根据检查报告可以诊断肺脓肿，所以漏诊肺脓肿的情况少见。而经常出问题的地方就是把肺癌当成肺脓肿来治疗了。所以肺脓肿的鉴别诊断至关重要，当同学们看到胸部CT提示肺脓肿可能时，第一个要问，是不是肺癌。

肺脓肿的鉴别诊断包括两部分：1、是不是肺脓肿；2、如果是肺脓肿，细菌是从哪儿来的。

教材上提到的肺脓肿鉴别诊断很经典。包括细菌性肺炎、肺结核、肺癌、肺大泡肺脓肿感染、其他（非感染、非肿瘤疾病）

跟肺炎的鉴别没有太大必要，毕竟肺脓肿只是算是一种严重的肺炎，查找病原体的方法也跟肺炎类似，借助痰培养、基因测序等方法。

首当其冲跟肺癌鉴别。肺脓肿典型的CT表现是肺部大片实变，其中可见液化坏死，可能产生空洞。而很大一部分肺癌也是类似的表现。鉴别的要点主要是根据感染的严重程度来判断。如果患者感染的症状很重，血常规白细胞很高，那么可以先按照感染导致的肺脓肿治疗。如果治疗3天效果不好，要积极的安排经皮肺穿刺活检。如果胸部CT提示病灶侵犯了大支气管，那么在抗感染治疗同时，第一时间就要安排纤支镜检查。因为肺脓肿侵犯大支气管的可能比较小，影响了大支气管往往提示肺癌可能。肺癌伴感染导致感染指标明显升高，也是比较常见的现象。

其次跟肺结核鉴别。肺结核也会有类似肺脓肿的表现，但其感染症状也比较轻，不像肺脓肿那么明显的症状。鉴别要点是通过痰查结核涂片、结核DNA。肺结核到出现坏死、空洞的地步，很容易通过痰检确诊肺结核。所以同学们遇到肺脓肿患者时要第一时间留取痰涂片、痰培养，检查项目包括结核检查、细菌检查、真菌检查。都不贵。结核检查24小时内就能出结果，细菌、真菌检查则需要3-5天。如果没有第一时间排除肺结核，那么就有可能造成潜在的肺结核患者病菌播散，影响病房里面的其他患者和医务人员。

第三是跟肺大泡和肺囊肿合并感染鉴别。这个其实不重要，因为都是属于感染，治疗跟肺脓肿没有原则性区别，都是使用抗生素。影响不大。

第四就是跟教材上的“其他”疾病鉴别。这个其他主要指的是非感染、非肿瘤性疾病。这部分内容在教材上不作为重点，但是在临床上却非常重要，确诊一例都可以拿到学术会议上进行病例分享。这一类疾病包括肺栓塞导致的肺梗死、血管炎、朗格汉斯组织细胞增生症、肉芽肿、肺隔离症、机化性肺炎等少见病和罕见病，也包括某些常规抗生素无效，培养也非常困难的少见致病菌，比如奴卡菌、放线菌。这些病确诊比较难，因为大多数医院病理科针对肺穿刺活检就是看有没有肺癌，如果不是肺癌，就很难判断了。当抗感染治疗无效，经过穿刺排除肺癌以后，就要往教材上提到的和没有提到的各种罕见病上靠。针对每一种罕见病做针对性检查。

如果抗感染治疗有效，排除了肿瘤、结核，那么可以明确是肺脓肿了。那么就进入鉴别诊断的第二步——感染是从哪来的。同学们针对肺脓肿的鉴别诊断往往遗漏这一步，于是经常出现感染控制后过段时间再次感染，病情反反复复，因为病因并没有去处。

1、经上呼吸道感染误吸体液导致的肺脓肿。这是很常见的肺脓肿诱因，也是教材放在第一位的。因为右侧主支气管短直，所以如果是右侧肺脓肿，那么一定要考虑误吸的因素。误吸的基础是患者年老体弱呛咳反射弱，来源可能是牙齿太脏，牙齿的细菌混着唾液进入肺部，也能是胃食管反流，胃液进入气道导致感染。有些少见病例是每天点鼻药水导致的肺脓肿。这一类感染的细菌往往都是上呼吸道的正常定植细菌，出现在了不该出现的地方，常规抗生素基本都能覆盖。抗感染治疗效果不错，但一定要去除诱因，比如定期洁牙。

2、继发性的肺脓肿，也就是在某个基础病的基础上出现了肺脓肿。需要强调的是支气管异物导致的肺脓肿，教材提到了，儿童肺脓肿常见的诱因就是吸入异物，而且小孩儿可能还不会主动说有过“呛咳”病史。其次某些少见的病因，比如腹腔的感染蔓延至胸腔导致肺脓肿，这样的肺脓肿往往靠近膈肌，胸部CT也能发现膈肌下方器官的感染。治疗的重点也是去除病因，而不是单纯使用抗生素。而结核、肺癌导致的肺脓肿在第一步鉴别诊断里面就有提及，不再赘述。

3、血源性肺脓肿，这一类肺脓肿非常重要，因为提示病情危重，有败血症了。胸部CT也比较有特点，双肺多发一小块的肺脓肿。这种患者往往有基础病，比如严重的皮肤感染、骨髓炎、中耳炎，容易被忽视的是牙龈炎也可能导致血源性的肺脓肿。目前初步诊断肺脓肿的患者除了痰培养以外都会常规安排血培养，排除有没有血源性的感染。因为血培养敏感性差，阴性也不能排除血源性感染，如果高度怀疑血源性感染，且痰培养、血培养都不能明确致病菌，那么可以针对血液做基因测序检查明确致病菌，这个检查很贵，一般只查DNA，不查RNA，收费3500左右，不作为常规检查。心脏基础疾病也是血源性肺脓肿的高危因素，而血源性感染也会导致心内膜炎、瓣膜赘生物。所以心脏超声也是肺脓肿的常规检查，不贵。

最后是肺脓肿的治疗。

肺脓肿首选药物——青霉素，这是考试常考点。误吸是肺脓肿的常见诱因，误吸的常见致病菌是厌氧菌——这也是考点。那么肺脓肿的首选抗生素是不是就应该是针对厌氧菌的甲硝唑呢？不是，因为青霉素也覆盖厌氧菌，抗菌谱比甲硝唑广。甲硝唑往往作为干扰项出现。在我们医院青霉素已经很少用了。毕竟青霉素抗菌谱还是比较窄，肺脓肿一般感染重，甚至可能合并多种细菌感染。我们往往选择抗菌谱更广的抗生素，比如莫西沙星，它对厌氧菌效果也很好。或者是含酶的抗生素＋针对厌氧菌的甲硝唑。教材上还提到了多种致病菌导致的肺脓肿，比如巴斯德菌，马红球菌、阿米巴等等，这些细菌在临床上很少见，同学们无需掌握，培养抓到了再查书也行。肺脓肿抗感染治疗的疗程很关键，这是不同于普通肺炎的地方，6-8周。而普通肺炎疗程2-3周。如果治疗无效，就要回到鉴别诊断，重新考虑是否有其他疾病可能。

肺脓肿的治疗引流是关键。没有贴着胸壁的肺脓肿一般不穿刺，因为穿刺可能导致脓液在胸腔和正常肺组织里面播散，导致感染扩大，这种患者往往采用体位引流，或者纤支镜吸痰。挨着胸壁的肺脓肿使得胸壁和胸膜粘连了，感染不易扩散，尽可能穿刺引流。引流液记住送培养。

手术治疗肺脓肿很少。因为这种患者往往身体比较差，病灶范围比较大，术后并发症多，恢复慢，外科一般不愿意做手术。所以教材强调了肺脓肿病程超过3个月，或者出现肺脓肿导致的大咯血，这才考虑手术。如果是肺癌导致的类似于肺脓肿表现，这往往是晚期肺癌了，外科手术就更谨慎了。

最后是预防，教材强调了，口腔清洁，洁牙，这是很多老年人忽视的地方，同学们记住。