带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺炎18肺孢子菌肺炎和念珠菌肺炎

今天继续学习第九版内科学教材54-55页内容。肺孢子菌肺炎和念珠菌肺炎。

同学们知道中国第一例艾滋病是怎么确诊的吗？

那是80年代在协和医院，收治了一例呼吸活动后呼吸困难的男性，完全不能下床活动。当时胸部CT和艾滋病筛查还没有普及。见多识广的协和医院王爱霞教授根据患者的胸部CT判断是艾滋病并发的肺孢子菌肺炎，当时还叫做卡氏肺囊虫，再一查艾滋病是阳性。

当然很可能这并不是中国第一例艾滋病，也许在别的医院也出现了艾滋病患者，但别的医院水平有限，没有识别出来。

就算到了现在，很多艾滋病都是通过诊断肺孢子菌肺炎发现的。教材提到了，肺孢子菌是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染疾病。机会性感染意思就是正常人基本不会感染，只有免疫低下时病原菌趁虚而入。

同学们要面对肺孢子菌肺炎要做到的就是不要漏诊艾滋病，前几年艾滋病筛查还没有普及时，我们还经常遇到下级医院漏诊的肺孢子菌肺炎。这几年艾滋病筛查已经普及，我们区的卫建委要求尽可能给每一个门诊就诊的患者查艾滋病，每个医院都有指标，门诊病人艾滋病检查率不低于60%，住院患者不低于100%。所以目前漏诊艾滋病的情况很少见了。

艾滋病并发肺孢子菌的胸部CT非常的典型，非常均匀的磨玻璃影，通过典型的胸部

CT表现就能确诊。有时可能会被误诊为心衰肺水肿，但也不是大问题，做个心电图，查个心衰指标BNP，不管心衰还是肺炎都是要住院查艾滋病的，很快就能明确诊断了。

如果是其他免疫缺陷疾病导致的肺孢子菌，比如器官移植、肿瘤化疗，则胸部CT就不是那么典型了。难以通过胸部CT确诊。所以不少免疫缺陷患者出现不明原因的肺炎在治疗时会联合使用磺胺，覆盖可能的肺孢子菌。

长期以来绝大多数医院没有确诊肺孢子菌的手段，教科书讲到用显微镜去观察组织标本里面的病原体，这个说来简单，但是实际操作很困难，对检验科要求非常之高。能够通过显微镜发现肺孢子菌，这是要非常丰富的经验才行。

目前有了基因测序的手段，就是第一批确诊新冠肺炎用的方法NGS，肺孢子菌的确诊才不是那么困难了。

肺孢子菌病情相当凶险，往往就诊就是呼吸衰竭，好在用的药很简单，很便宜，就是磺胺，以致于很多时候检查都不做，直接就上磺胺了。因为做检查很贵。磺胺过敏的患者不在少数，针对磺胺过敏的肺孢子菌肺炎患者，常用的药以卡泊芬净为代表，这个药就相当贵了。对于这样的情况，就要想办法做基因测序，明确病原菌或者排除特定病原菌，提高用药的精准性。

最后讲一下念珠菌肺炎，这个在教材上作为第一个真菌性肺炎讲解。这不对，念珠菌感染是最常见的真菌感染，但是念珠菌很少感染肺部。念珠菌感染在ICU很多见，身上插了很多管子，深静脉导管、胃管、尿管、胸腹腔引流管，血液、腹腔这些部位容易出现念珠菌感染。即便痰培养查见肺里面有念珠菌，也不能说肺部感染就是念珠菌导致的，完全有可能是口腔的念珠菌感染导致痰液污染查到的念珠菌。教材中也提到，念珠菌肺炎的确诊需要组织学证据，也就是穿刺或者手术取得组织，通过病理检查看到念珠菌了，才能确诊。如果是曲霉菌，培养出来了，那就可以确诊了。

为什么说念珠菌很少感染肺部呢，我觉得是如果免疫力很差，患者在感染念珠菌之前，就感染了更常见的曲霉菌或者肺孢子菌，所以念珠菌肺炎就显得很少见了。

同学们针对念珠菌肺炎需要掌握的就是针对可疑真菌性肺炎患者不要轻易使用氟康唑，虽然比较便宜，但还是建议使用伏立康唑或者伊曲康唑这一类能够同时覆盖曲霉菌和念珠菌感染的抗真菌药物。