带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺炎20总结

今天是对第九版内科学教材肺部感染章节的总结。肺部感染也就是肺炎的内容很多，讲了19次，应该是呼吸系统疾病里面最复杂的内容。呼吸科住院患者中虽然以肺炎收治入院的不是最多，但使用抗生素的患者比例在50%以上。在国家管控抗生素的使用之前，抗生素的使用比例能超过90%。也就是说呼吸科住院患者中有相当多患者合并肺部感染需要使用抗生素。

总结下肺部感染患者的诊治重点难点是什么呢？因为针对病原菌的辅助检查准确性都难以让临床满意，这大大增加了肺炎诊治的困难。肺部阴影相关的疾病，包括肺结核、肺癌、肺栓塞、血管炎、肺水肿、各种间质性肺病都需要跟肺炎进行鉴别。围绕肺炎的鉴别诊断需要相当程度的知识储备，比如要对肺癌、肺栓塞都有相当程度的了解。但大多数同学仅仅是为了鉴别而鉴别，我们科最常见的情况是拿泛细支气管炎跟肺炎鉴别，但其实没有哪个同学说得清楚泛细支气管炎这种罕见病到底是怎么一回事。

不会鉴别诊断怎么办，鉴别诊断的切入点就是——提前想好经验性治疗无效怎么办？

科室使用常规抗生素的患者大概有三分之一治疗效果不好。一定要提前做好治疗无效的准备。治疗无效的原因分为两个：1、诊断不正确；2、治疗强度不够。先考虑诊断对不对，再考虑要不要升级抗生素。不能盲目升级抗生素。

在使用抗生素之前就要开始进行鉴别诊断，先鉴别肺癌、肺结核这两种常见病。这个其实并不是太难，肺癌、肺结核往往病灶范围相对较大，感染症状指标相对较轻，常规抗生素抗感染治疗无效。关键点在于如何取得合适的组织标本，是痰检，还是是通过纤支镜灌洗、活检，或者是经皮肺穿刺活检。而纤支镜和穿刺检查都有一定风险，穿刺的风险比纤支镜要高一些，但痛苦小一些。有创检查一般不作为肺炎的首选检查方案，除非高度怀疑肺癌，才会第一时间安排这些有风险的有创检查。

基因测序已经成为或者正在成为大医院的明确病原菌的主流方法，价格昂贵，新冠肺炎那么快明确了病因就得益于基因测序的功劳。但是基因测序对于细菌性肺炎的效果不是太理想，因为人体中定植的细菌太多，检测出来的太多细菌，你不知道哪种是致病菌，有可能只是继发的细菌感染，而不是真正的病因。基因测序不作为首选检查方案，除非高度怀疑病毒性肺炎，或者患者病情危重，等不得慢慢的检查，基因测序就会在第一时间安排。

何为病情危重？这就涉及到重症肺炎的判断，这是同学们在鉴别诊断时遗漏的一点，从而导致遗漏了潜在的重症肺炎，延误诊治。重症肺炎同学们记住两点1、休克；2、呼吸衰竭。很简单，查个血压心率氧饱和度也就能筛出重症肺炎。但是经常忘记。新冠疫情早期医务人员数量严重不足时，就时不时发生延误诊断重症新冠肺炎的现象。

如果教科书上提到的若干种非感染性疾病都排除了，最终还是考虑感染，只是之前用的抗生素效果不好，需要升级抗生素，那么如何选择抗生素呢？这是同学们反映最多的问题（其实同学们更应该关注鉴别诊断的问题）。

教科书上的抗生素讲解比较杂乱。临床上的抗生素选择方法却非常的简单。因为不懂医的医保要审核你抗生素使用的对不对，让医保工作人员去学习教科书有点强人所难。所以临床上就简单粗暴，但是很有效的，将抗生素划分为一线、二线、三线抗生素。一线无效上二线，二线无效上三线。同学们记住每线抗生素代表药物是什么就行，不用记太多，没线一种，慢慢学，有一二三线的意识就行。比如一线抗生素代表药物一二代头孢；二线抗生素三代头孢；三线抗生素碳青霉烯。患者一来就无理由的选择二三线抗生素，而不选择一线抗生素，那会被医保扣钱，也是违反抗生素使用原则的。

    最后讲下如何看胸部CT，学到肺部感染这一章就绕不开胸部CT这个环节。同学们基本还感觉不到胸部CT对于呼吸科医生的重要性，这个也不怪同学们，毕竟看到胸部CT就知道是什么病，这是所有呼吸科医生的终身奋斗目标。同学们能做到及时识别出新冠肺炎，提前做好自身防护就够了。这个不难，发热+弥漫多发毛玻璃病灶，那就赶紧做好防护。如果同学们对胸部CT感兴趣，做到3点就够了，1、哪儿有病；2、怎么办；3、过一段时间再问一下，最后是什么。都很简单，记得问老师就行。积累多了，胸部CT也就学会了。