带着同学们学习呼吸系统内科学教材——气胸

今天带着同学们继续学习第九版内科学教材第115-118页内容。气胸。

气胸应该算是呼吸科最有戏剧性的一种疾病了。很多医疗剧里面都有气胸情节。《医龙》是以突发气胸的急救作为开始，《白色巨塔》以肺癌导致的突发气胸作为大结局。

为什么编剧这么钟爱气胸，因为气胸发作时症状严重，电视里面都是以昏迷发病，都不用病史采集，实际上一来就昏迷的气胸我还没见过。发作气胸后查体非常关键，叩诊这种老百姓不熟悉的操作，作用不可替代，一下显得非常专业。紧急穿刺看着非常刺激。随后患者清醒，更显得医术高超。

回到教材，气胸分为自发性、外伤性、医源性。呼吸科自发性气胸最为多见，外伤性气胸见于外科。医源性气胸不多见，比如胸外科手术后、胸腔镜检查后多少都有一点气胸，大多数医源性气胸是可以预见的。

气胸发病机制比较简单，肺破裂，肺内的气体进入胸腔，这一般是自发性气胸。胸壁破裂，外界的气体进入胸腔，这一般是外伤。胸腔内产期微生物非常少见，我没有见过。

比较致命的情况是张力性气胸，也就是电视剧中的那种气胸。肺表面的破口形成活瓣，肺内气体持续跑进胸腔，却不能从胸腔跑回肺内，胸腔内气体越来越多，不仅肺受压迫，心脏也受到压迫，呼吸衰竭+心源性休克，可能会表现为电视剧那样的猝死。这是需要紧急处理的。

比较难以处理的是交通性气胸，肺上面的破口很大，常见的是COPD患者的肺大泡破例，气体可以通过破口往返，这个气胸会表现的非常难以治愈，气不多，但始终有，放不干净。这是难治性气胸。

最简单的是单纯的闭合性气胸，这是最常见的，甚至很多患者都没有明显的症状，一点胸痛来就诊，发现一侧肺完全瘪了。抽完气就好了。

气胸的临床表现不算复杂，严重的呼吸困难，甚至出现休克，不严重的就短时间的一点胸部刺痛。临床要注意的就是不要漏诊。如果没有基础疾病，确诊不难，听诊呼吸音减弱，叩诊鼓音。拍个胸片就确诊了。

容易漏诊的情况是有严重的慢阻肺合并肺大泡，这种患者本来双侧呼吸音就低，叩诊也是过清音甚至是鼓音。那么呼吸困难是COPD急性发作导致，还是气胸导致。判断困难。

教材对于气胸严重程度、气胸容量评估讲的比较多，然而在临床上评估气胸严重程度并不是很重要。只要气胸够多，不管是否严重，生命体征是否平稳，都会第一时间安排穿刺抽气。别的呼吸科疾病都是要评估出急危重症给予特殊处理。气胸相反，难点是评估出轻症的不处理。

气胸的诊断非常简答，胸片后者胸部CT能确诊。报告会清楚的告诉同学们是气胸。片子一看大家就懂了，一条清晰的界限，里面有肺纹理，外面没有肺纹理。气胸辅助检查的难点在于危重症患者突发呼吸困难，无法外出检查，只能做床旁胸片，因为床旁胸片设备不够好，患者体位也不好摆，拍出来的片子很模糊，量不多的气胸很难识别。而对于危重症患者，这“量不多”的气胸也会让患者症状加重。

气胸的鉴别诊断教材讲得不好，主要是围绕气胸的呼吸困难、胸痛鉴别诊断。遇到这种情况，常规胸片、心电图都会安排，漏诊气胸可能不大。实际上同学们接诊到气胸患者时，已经是做过胸部CT或者胸片明确有气胸了。此时就不能再围绕症状跟心梗、肺栓塞鉴别了，而是要分析气胸产生的原因。比如《白色巨塔》大结局，导致气胸的原因是肺癌胸膜转移。同学们鉴别诊断应该怎么写呢？在本节内容开头，病因和发病机制里面。

高亮部分的病因、诱因，同学们需要逐一排除。

气胸的治疗比较简单，穿刺抽气即可，因为抽气很好体力，目前都是胸腔闭式引流。容易出问题的地方，在于不要搞错了左右。因为气胸不像胸腔积液有超声引导定位。气胸定位主要通过叩诊定位于锁骨中线第二肋间，不小心就可能出错，特别是对于COPD患者，听诊叩诊都像是气胸，容易误导。穿刺之前一定要认真读片，看清左右。尤其是对于那种内脏转位，心脏、肝脏跑到右边去的患者，不要出错。

气胸纠正后一定要复查胸部CT评估有无肺部基础疾病。很多基层医院气胸抽完气就不管病因了，这是不对的。

比较棘手的难治性气胸，就是一直都有气，闭式引流放不完的那种气胸。这种气胸需要手术治疗，包括经纤支镜的支气管封堵术，找到漏气的支气管堵上。还有传统的开胸切除肺大泡。这些手术治疗同时还承担明确病因的任务。因为这些操作花费数万，风险也比较大，特别是对于严重COPD合并气胸患者，手术风险很大，所以外科都会比较谨慎。能不做就不做。外科喜欢做的是那种多次发生气胸的年轻人，手术切除肺大泡，预防下次复发。

气胸的并发症常见的是血气胸，特别是在呼吸科，经常做经皮肺活检的，穿刺后气胸是常事，但血气胸不常见，发生一次可能导致死亡。因此对于呼吸科做过肺穿刺活检的一定要关注有没有血气胸的情况，及时处理。这种出血一般多源于 穿刺损伤肋间动脉造成出血，出血过多要外科开胸止血。

其他疾病的预后没有太多可讲，但是气胸的预后有很实际的意义。患者会问气胸好了能不能坐飞机。这个教材上有清晰的解读。“气胸病人禁止乘坐飞机，因为在高空上可加重病情， 引致严重后果； 如肺完全复张后 1 周可乘坐飞机。 英国胸科学会则建议， 如气胸病人未接受外科手术治疗， 气胸发生后 1 年内不要乘坐飞机。”