带着同学们学习呼吸系统内科学教材——睡眠呼吸暂停综合症的诊断治疗

   今天继续带着同学们学习第九版内科学教材第121-123页内容，睡眠呼吸暂停综合征。

接着上一次内容，继续讲解睡眠呼吸暂停综合征的辅助检查。关键辅助检查就一个，多导睡眠监测。其检查的原理就是让患者在医院睡一晚上，用仪器检测患者氧饱和度、胸腹部呼吸运动、鼻腔气流的变化，最后出个报告，是阻塞性、中枢性、还是混合性睡眠呼吸暂停。关键参数是AHI，睡眠呼吸暂停通气指数，也就是每小时出现呼吸暂停和低通气的次数。正常人小于5次，大于15次，那就是要积极干预的了，比如使用呼吸机。睡眠监测报告内容很多，数据也很多，同学们参照下面的表去解读关键参数就可以了。AHI和夜间最低氧饱和度。

教材上提到的血常规、血气分析、胸片、心电图等大多数辅助检查对于睡眠呼吸暂停综合征来说并不具有明确的敏感性和特异性，无法通过这些检查确诊睡眠呼吸暂停综合征。其主要用来评估睡眠呼吸暂停综合征导致的并发症严重程度。比如呼吸衰竭是否严重、肺心病是否严重。在“其他”一栏中鼻咽镜的作用比较重要，因为其可以直观的发现是否有上气道的肿瘤导致的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

睡眠呼吸暂停综合征的诊断很简单，主要依靠多导睡眠监测。诊断要包含的内容也就是前面提到的，有没有睡眠呼吸暂停，是哪个类型？有多严重？比如重度的阻塞性睡眠呼吸暂停。

教材上的鉴别诊断主要是基于对睡眠呼吸监测报告的分析，同学们肯定看的不明所以，这个临床意义也不是很大。教材上的鼾症和上气道阻力综合征只是不那么严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，还没有到仪器能够监测出明确异常的程度。而发作性睡病，典型症状是“猝倒”。也就是突然就睡着了。这种情况一般都直接收治到神经内科，而非收到呼吸科。这种“猝倒”比打鼾更像是一种疾病，所以我们医院神经内科会比呼吸科更早配置多导睡眠监测。

睡眠呼吸暂停实际中遇到的诊断难题是被“漏诊”，教材上没有提到为什么会漏诊。临床上的睡眠呼吸暂停是怎么被诊断出来的呢？那种单纯严重打鼾就诊的患者还比较容易确诊，难的是出现各种严重并发症的患者。比如严重的II型呼衰，绝大多数呼吸科医生会将其当做是慢阻肺进行诊治，因为慢阻肺是最常见的II型呼衰病因，当然，这类患者患者COPD治疗是无效的。还有前面提到的，一些难治性的高血压、糖尿病患者就是因为漏诊了睡眠呼吸暂停综合征，病因没有去处，单纯降血压、降血糖效果就不好了。如何做到不漏诊呢？其实也比较简单，睡眠呼吸暂停综合征患者的体征还是很有特点，如下图所示，

脖子粗短、下颌后缩，不少患者肥胖明显。同学们需要对这些体征有敏感性，看到了就要注意筛查睡眠呼吸暂停综合征。

睡眠的问题理应是神经内科的工作，在之前版本的教材里面都不会有睡眠呼吸暂停综合征，为什么第九版就有了呢？因为睡眠呼吸暂停综合征的治疗要用到家用呼吸机，神经内科用呼吸机就比较为难了。以前家用呼吸机还没有普及，呼吸科就不太关注这个病，现在家用呼吸机普及了，呼吸科就把这个病划归为呼吸科疾病了。

教材对于如何选择呼吸机提到了两种呼吸机，一种是单水平呼吸机（CPAP），一种是双水平呼吸机（BiPAP）。如何选择呢？如果是单纯的打鼾，那就是选择单水平呼吸机，最好是选择自动单水平的，无需太多设置，机器自动完成。价格3000-9000元。如果患者已经出现了并发症，比如肥胖、II型呼衰，那么就要选择双水平呼吸机。价格4000-20000元。进口的呼吸机比较贵，网上买比较便宜，但售后比不上线下店，呼吸机不像电视机，买回来开机就可以看，可能需要反复调整参数。

呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征的原理其实很简单，就是产生一个类似于空气支架的作用，把狭窄的上呼吸道“撑开”，保证气道通畅。

  如上图（来自互联网）所示，左图代表正常的呼吸吸气时气道内负压，气体主要经鼻腔进入肺内。中图代表阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，软腭后坠、舌后坠，导致上呼吸道狭窄，吸气受限。右图在鼻腔部位连接了呼吸机面罩，呼吸机持续向气道内输送正压空气，把狭窄的气道“撑开”，患者气道阻塞得到缓解。

   这幅图就是整章内容最重要的部位，从发病机制、治疗手段，把这个病说清楚了。

       呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征的最大问题在于患者可能不配合，很多患者无法接受间睡觉时还带一个面罩，风一直对着鼻子吹，难受。

教材上还提到了口腔矫治器治疗，这一类治疗器械都不贵，网上很多卖的，可以试一试。效果不好再试试呼吸机也没有问题。

曾经认为手术治疗可以“一劳永逸”的改善阻塞性睡眠呼吸暂停，主要是针对可能导致上呼吸道狭窄的组织进行切除，这是耳鼻喉科的手术。所以很长时间睡眠呼吸暂停综合征也归耳鼻喉科管。手术在儿童打鼾上比较多，因为儿科不少大扁桃体、大腺样体，病因明确，切除就会改善。成人的话手术已经不是第一选择了，因为病因繁多，手术效果不一定好，除非明确有某个狭窄部位与阻塞有关，否则不会轻易选择手术，呼吸机治疗这种无创治疗手段也就成了首选方案。