病例1例「关节痛、发热」病例引发的思考（答案公布）

感谢 @聊城市第三人民医院 儿科 张晓兰 分享的病例：

病例介绍

患儿女，7岁，于2020年11月3日入院。

主诉：左肩关节疼痛36小时，发热8小时。

现病史：患儿于36小时前无明显原因及诱因出现左肩关节疼痛，活动时疼痛明显，且活动受限，无红肿，无外伤史，遂到某医院就诊，拍片示左肩关节未见异常，血常规：白细胞计数 20.16×10^9/L，中性粒细胞 81.0%，C反应蛋白20.03mg/L，风湿系列：抗链球菌溶血素 O＜49.4IU/ml，类风湿因子＜9.38IU/ml，未予特殊处理。入院前8小时，患儿出现发热，体温 38.7℃，无寒战、抽搐，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛，无眼红、皮疹，予以口服“布洛芬 8ml”退热治疗后热退，入院前半小时体温反复，体温39.0℃，伴寒战，关节疼痛明显，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染、风湿热？”收入院。患儿自患病以来，精神欠佳，睡眠安稳，食欲可，大小便正常。

既往史：有数次左侧桡骨小头脱位病史，近期无其他外伤史；无结核接触史，无蜱虫叮咬史；个人史及家族史无特殊。

入院查体：T：37.7℃ P:120 次/分 R:25 次/分 WT：26kg Bp:95/60mmHg

神志清，精神欠佳。呼吸稍快，咽部黏膜充血，扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音稍粗，无啰音。心脏腹部查体无异常。左肩关节稍肿胀，不红，关节周围压痛明显，被动活动不受限，主动活动减少，且主动活动时疼痛明显。余关节查体无异常。

辅助检查：

入院前：2020-11-03 血常规+CRP：白细胞计数 20.16×10^9 /L，中性粒细胞%81.0%，红细胞计数 4.3×10^12 /L，血红蛋白 129g/L，血小板计数 376×10^9 /L，C 反应蛋白 20.03mg/L。

2020-11-03 风湿系列：抗链球菌溶血素 O＜49.4IU/ml，类风湿因子＜9.38IU/ml。

2020-11-03 肩关节正位片：未见明显异常。

以上结果均来自某医院。

入院初步诊断：1.急性骨髓炎？ 2.风湿热？ 3.急性上呼吸道感染

入院后辅助检查：

血液分析：白细胞计数:18.91×10^9 /L 淋巴细胞%:8.20% 中性粒细胞%:86.40% 单核细胞%:5.30% 红细胞计数:4.35×10^12 /L 血红蛋白:134.0g/L 血小板计数:321×10^9 /L； 超敏C反应蛋白:33.86mg/L。红细胞沉降率:15mm/h。

免疫功能：免疫球蛋白 E:285IU/mL。心肌酶：肌酸激酶 MB 同工酶:38.80U/L。

降钙素原、抗链球菌素 O、类风湿因子、肝功结果、大小便分析无明显异常。

11-05肱骨MRI

11.07血培养结果回示为金黄色葡萄球菌。

结合患儿病例特点，并入院后逐步完善相关辅助检查，明确诊断为：1.急性骨髓炎2.败血症3.心肌损害。治疗上病初予经验性抗感染治疗，后药敏实验结果回报后换用敏感抗生素，患儿体温、肩关节疼痛逐渐缓解，且炎症指标渐好转。

12.18左肱骨MR

11.19左肱骨MR

想和各位老师一起讨论讨论：

1. 当我们接诊到“关节痛、发热”病例时，从哪些方面诊断与鉴别诊断呢？

2. 对疑似AHO应进行什么影像检查？

3. 急性血源性骨髓炎常见病原体？

4. AHO抗菌药物治疗时机及种类选择？

5. AHO手术治疗时机？

十分期待大家的观点~