急诊值班必须掌握的电解质代谢紊乱！进来看看吧

电解质代谢紊乱！！！

1、水和钠的代谢紊乱

1.低渗性脱水（低容量性低钠血症）

概念：细胞外液减少合并低血钠，特点是Na+丢失多于失水，血清Na+<135mmol/L，血浆渗透压<280mOsm/L，伴有细胞外液量减少

病因：①⭕️大量消化液丢失只补充水

         ②液体在第三间隙聚集：如腹膜炎引起的腹水，肠梗阻使肠液聚集

         ③长期连续应用排钠利尿剂引起Na+的排放

         ④经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等

根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三度：

①轻度：Na+<135mmol/L，病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿Na+减少

②中度：Na+（120～130mmol/L），病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯

③重度：Na+<120mmol/L，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷，常发生低血容量性休克

诊断：①病史和临床表现

         ②尿液检查：尿比重<1.010，尿钠（＜20）、氯明显减少

         ③血清钠<135mmol/L

         ④RBC（红细胞计数）、HB（血红蛋白）、HCT（血细胞比容）及BUN（血尿素氮）均增高

治疗：①原发病治疗

         ②静脉输注含盐溶液（等渗0.9%）或高渗液体（重度）

补钠量计算公式：补钠量（mmol）=【正常值（mmol/L）—测得值（mmol/L）】✖️体重（kg）✖️0.6（女性0.5）

补钠方法：当天补半量加上生理需要量（2000-2500）

补液原则：①先快后慢，随时调整

             ②扩容补钠后，仍有酸中毒，可补碱

             ③尿量>40ml/h后，注意补钾

             ④重度缺钠伴休克，先补足血容量

2.高渗性脱水

概念：细胞外液减少合并高血钠，其特点是失水多于失钠，血Na+>150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L，细胞外液量和细胞内液量都减少，又称低容量性高钠血症

病因：①摄水不足，见于进食困难和饮水困难患者

         ②水丧失过多，如高热、大量出汗、甲亢及大面积烧伤等

         ③呕吐、腹泻等导致消化液的丢失

         ④尿崩症时经肾排出大量低渗性尿液

         ⑤过度通气引起呼吸道黏膜蒸发加强，丢失不含电解质的水分

临床表现：分为三度

①轻度：缺水量为体重的2%～4%，口渴

②中度：缺水量为体重的4%～6%，极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、 眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增髙、腱反射亢进等

③重度：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡。缺水严重者有心动过速、体温上升、血压下降等症状

诊断：①尿比重和尿渗透压高

         ②红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升髙

         ③血清Na+浓度>150mmol/L或血浆渗透压>310m0sm/L

治疗：⑴治疗原发病

        ⑵静脉输注5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液

        ⑶补充水分（补糖=补水）后，适当补钠

        ⑷细胞内水分丢失会伴随有K+的丢失，应适当补钾

补液量计算方法：

①按每丧失体重的1%补液400～500ml

②按血钠浓度计算：补水量（ml）=【测得值（mmol/L）—正常值（mmol/L）】✖️体重（kg）✖️4

3.等渗性脱水

概念：细胞外液减少而血钠正常，其特点是水钠成比例丢失，血容量减少但血清Na+浓度和血浆渗透压仍在正常范围内

原因：任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，短时间（急性起病）内均属等渗性脱水，若不及时处理，病人可不断丢失水分而转变为高渗性脱水

①消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等

②腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻时，体液丧失在感染区或软组织内

③大量抽放胸水、腹水、大面积烧伤等

临床表现：临床症状有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴

体征包括：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等

⑴若体液丧失量>5%（体重），即丧失25%细胞外液，病人血容量不足

⑵若体液丧失6%～7%（体重），相当于丧失细胞外液的30%～35%，则有更严重的休克表现

诊断：①结合病史可诊断，消化液或其他体液的大量丧失，时间越长，症状越明显

         ②实验室检查：血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。尿比重增高

治疗：①治疗原发病

         ②先注0.9%氯化钠溶液，使血容量得到补充，同时与5%葡萄糖溶液与5%碳酸氢钠溶液搭配

       ③在纠正脱水后，排钾量有所增加，应预防低血钾症的发生

4.水中毒和水肿

概念：水中毒是指水潴留使体液量明显增多，血清Na+浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol /L，但体内钠总量正常或增多，故又称之为高容量性低钠血症。

        水肿是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集

病因：①急性肾衰竭，各种原因所致的抗利尿激素分泌过多

         ②持续性大量饮水，静脉输入不含盐或含盐量少液体过多过快，超过肾脏排水能力

         ③水肿多见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肾炎、肝脏疾病，也可以见于营养不良等

临床表现：①急性水中毒：发病急骤，水过多所致脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷，若发生脑疝则出现相应的神经定位体征

            ②慢性水中毒：症状往往被原发疾病的症状所掩盖，可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增加，皮肤苍白而湿润

诊断：①红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低

         ②血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低，提示细胞内、 外液量均增加

治疗：①停止水分摄入

         ②应用利尿剂排除多余水分

2、钾代谢紊乱

1.低钾血症

血钾浓度低于3.5mmol/L

病因：①消化道梗阻、长期禁食导致钾摄入不足

         ②严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等，从消化道丢失大量钾

         ③长期长期应用呋塞米或噻嗪类利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，盐皮质激素分泌过多使肾排出钾过多

         ④钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素、碱中毒患者

临床表现：①⭕️肌无力：先四肢，后躯干

             ②⭕️肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀肠蠕动消失等

             ③⭕️心脏传导阻滞和节律异常：T波降低、变平或倒置，ST段降低，Q-T间期延长和出现U波

治疗：①原发病治疗

         ②补钾（10%氯化钾），可口服和静脉滴注，严禁静脉推注（钾离子快速增高，会有致命危险）

补钾注意事项：①补液扩容后，尿量>40ml/h再开始补钾

                  ②浓度不宜超过0.3%（40mmol/L）

                  ③速度控制在1.5g/h（20mmol/h）以下

                  ④分次补钾，边治疗边观察，完全纠正体内缺钾需时较长，需3～5天，病人能够口服后，可服钾盐

2.高钾血症

血钾浓度>5.5mmol/L

病因：①进人体内钾太多，如口服含钾药物或静脉输入过多钾，以及大量输入保存期较久的库存血等

        ②肾排钾功能减退，如肾衰竭、应用保钾利尿剂以及盐皮质激素不足等

        ③细胞内钾的移出，组织损伤，酸中毒等

临床表现：①神志模糊，感觉异常和肢体无力

             ②严重高钾有微循环障碍表现

             ③心动过缓或心率不齐甚至心跳骤停

             ④心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后QRS波群增宽，PR间期延长 

治疗：①停用一切含钾的药物或溶液

         ②降低血清钾浓度

⑴促使钾转入细胞内：

a.输注碳酸氢钠溶液（增加血容量，稀释血K+；肾远区小管钠、钾交换增强）

b.输注葡萄糖及胰岛素（5g葡萄糖+1U胰岛素）

c.10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml稀释后缓慢静脉注射

⑵阳离子交换树脂；从消化道排钾，可同时服泻药

⑶透析疗法

       ③抗心律失常：钙与钾有对抗作用（高钙—低钾—低镁）

3、钙代谢紊乱

1.低钙血症

病因：①维生素D缺乏，如摄入减少、梗阻性黄疸、慢性腹泻、脂肪泻等影响肠道吸收；肝硬化或肾衰竭导致维生素D羟化障碍

        ②甲状旁腺功能减退，破骨减少、成骨增加，造成低血钙

        ③急性胰腺炎时肌体对甲状旁腺的反应性降低

临床表现：①神经肌肉兴奋性升高，出现口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、Chvostek征阳性，严重时可导致喉、气管痉挛、癫痫发作甚至呼吸暂停

             ②精神症状：烦躁不安、抑郁及认知能力减退

             ③心血管：传导阻滞等心律失常，严重时可出现室颤、心力衰竭

             ④心电图：Q-T间期和ST段明显延长

诊断：血钙浓度<2.25mmol/L

治疗：①原发病治疗

        ②静脉补钙（10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙）

        ③纠正碱中毒（低钙—高钾）

        ④口服钙剂剂及补充维生素D

⭕️主任提问，血钙正常的患者出现低钙性抽搐，而旁边血钙低的患者却从没出现过低钙的表现。为什么？

正确答案：我们现在检验科所做的生化是血清钙，是结合钙与游离钙的总和。而只有游离钙具有生理作用。

pH 跟白蛋白对钙的分布有直接影响。pH 升高，游离钙与白蛋白结合增多。总钙不变。所以血钙正常的碱中毒患者会出现低钙抽搐。而白蛋白下降的病人，虽然血清钙减少，但其实减少的部分是结合钙，所以没有低钙的症状。

低蛋白的血清钙校正公式: 

纠正的血清钙（mmol/L）= 血清钙（mmol/L）- [ 0.02 × 白蛋白（g/L）] + 0.8 

或纠正的血清钙（mg/dL）= 血清钙（mg/dL）+ 0.8 × [ 4 - 白蛋白（g/dL）]

2.高钙血症

病因：①甲亢：甲状旁腺腺瘤或增生

        ②白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移

        ③维生素D中毒

临床表现：①早期：疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降等

             ②进一步升高：严重头痛、背和四肢痛、口渴、多尿等，>4-5mmol/L会有生命危险

             ③心电图：Q-T间期缩短，合并高血压，心动过缓、心律失常

诊断：血清钙浓度>2.75mmol/L

治疗：①原发病治疗

        ②减少钙的摄入

        ③促进钙的排泄

4、镁代谢紊乱

镁60%存于骨骼中，其余几乎都存在于细胞内，少数在细胞外液

1.低镁血症

病因：①长期未能摄入镁

        ②严重腹泻等其他原因经胃肠道丢失镁

        ③大量应用利尿剂导致肾脏排镁增加而重吸收减少

        ④高钙血症、糖尿病酮症酸中毒、甲亢等均可使肾小管对镁的重吸收减少

临床表现：①与钙缺乏相似，表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进

             ②心血管：心律失常

             ③心电图：P-R间期和Q-T间期延长

诊断：血清镁浓度<0.75mmol/L

治疗：①原发病治疗

       ②可用25%硫酸镁5 ~10ml加人5%葡萄糖溶液中缓慢滴注

       ③纠正低血钙、低血钾、低血磷及碱中毒

2.高镁血症

病因：①肾衰竭少尿或无尿时，镁随尿液排出减少

        ②分解代谢亢进疾病，如糖尿病酮症酸中毒使细胞内镁移至细胞外

临床表现：①抑制内脏平滑肌功能，临床表现有嗳气、呕吐、便秘和尿潴留等症状

             ②抑制神经肌兴奋性传递，出现乏力、疲倦、腱反射减退，严重时出现肌肉迟缓性麻痹、嗜睡或昏迷

            ③心血管：抑制房室和心室内传导，降低心肌兴奋性，严重血压下降甚至心搏骤停

            ④心电图：传导阻滞和心动过缓

诊断：血清镁>1.25mmol/L

治疗：①原发病治疗

        ②10%葡萄糖酸钙(或氯化钙)溶液10 ~ 20ml缓慢注射，可以对抗镁对心脏和肌肉的抑制

        ③血液透析

5、磷代谢紊乱

1.低磷血症

病因：①饥饿、长期禁食，反复呕吐、腹泻等导致肠道吸收磷减少

        ②乙醇中毒、甲亢等导致尿磷排出增加

        ③应用胰岛素、雄性激素、大量静脉输注葡萄糖等可促使磷进入细胞内

临床症状：①脑病：易激动、神志障碍、重症者可有木僵、昏迷

             ②神经肌肉：表现为肌无力，甚至可因呼吸肌无力出现呼吸困难，呼吸衰竭

             ③胃肠道：为食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘

             ④心血管：重症可出现心律失常、急性心衰、心搏骤停、低血压等

诊断：血清无机磷<0.8mmol/L

治疗：①原发病治疗

         ②静脉补磷

         ③纠正低钾血症和低镁血症

2.高磷血症

病因：①急、慢性肾功能不全，肾排磷减少

        ②甲状旁腺功能低下，尿磷排出减少

        ③维生素D中毒时可促进肠道及肾脏对磷的重吸收

        ④急性酸中毒、骨骼肌破坏、高热、恶性肿瘤等可促使磷向细胞外移出

临床表现：①钙磷沉淀导致软组织及肾脏钙化，引起肾衰

             ②继发低钙血症，引起抽搐、心律失常、低血压等

诊断：血清无机磷浓度>1.6mmol/L

治疗：血液透析