病例呕吐3天，发热2天，精神差半天

问题1:脑水肿会不会刺激动眼神经引起瞳孔缩小？还是小脑幕切迹疝引起瞳孔缩小？

患儿男，6岁，主因呕吐3天，发热2天，精神差半天入院。

患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，2-10次，其中有1次为喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物，无血丝，2天前患儿出现发热，体温最高39.6℃，无抽搐，无皮疹，半天前患儿出现嗜睡，精神差，咳嗽伴少许痰，无法站立，吞咽困难，家属未予特殊处理。入院半小时前患儿出现意识不清，呼之不应。病程中，解黑便1次，量多。

既往:患儿热性惊厥1次。

查体:T:39.6℃ P:134次/分 RR:31次/分 BP:79/57mm/Hg W:22kg

浅昏迷，刺激时角弓反张，呼吸急促，口唇白干燥，鼻翼煽动，口周稍发绀，眼窝稍凹陷，瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显，颈抵抗2横指头，三凹征阳性,CRT<3s。

急查头颅胸部CT，腹部B超，血气分析:钠离子125。肝功肾功大致正常。血培养痰培养。

腹部B超正常 胸部CT:双肺感染性病变

诊断:中枢神经系统感染 脑水肿 脓毒血症休克早期 肺炎 低钠血症

脑水肿明显，有脑疝风险。告病危，立即予甘露醇5ml/kg q4h，甘油果糖交替降颅压，联合白蛋白,呋塞米减轻脑水肿。

感染指标高考虑化脓性脑炎不能排除，给予头孢曲松临时给予盐酸去甲万古霉素抗感染，病毒性脑炎不能排除长期予更昔洛韦抗病毒，（因脑水肿明显，暂未行腰穿），甲强龙抗炎。

入院第2天，患儿嗜睡与烦躁交替。精神较前好转。复查CRP升到60mg/l，PCT升高到82ng/ml。加用美平万古抗感染。

入院第3天：嗜睡减轻，精神好转，完善腰穿。脑脊液如下：

脑电图如下

诊断：病毒性脑膜脑炎 脑水肿 脓毒血症 肺炎 低钠血症

美平抗感染3天后，感染指标明显下降，故停用。万古霉素抗感染治疗8天后，感染指标降至正常。

脑脊液培养，血培养阴性。

住院治疗8天后复查头颅核磁正常

住院第13天，患儿感染指标正常，肺部无症状体征出院。

肯定大家指正，谢谢！